基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考

李燕珍

摘要：基本医疗保险作为社会保障制度其中一个重要的方面，覆盖面越来越广。商业医疗保险作为基本医疗保险的重要补充被更多的人们所重视，市场不断扩大，它们的完善与否，关系到人们对生活满意度的高低，是社会公平的体现。

关键词：基本医疗保险；商业医疗保险；融合发展；思考

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全国基本醫疗保险参保人数达6.95亿，同比增长5.7%，同时商业医疗保险也逐渐被接受，在我国有28.3%的城市居民将商业保险列为首选，有36.7%的消费者购买医疗保险，有57.3%的消费者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还应再购买一些商业保险。笔者结合工作实际，就基本医疗保险与商业医疗保险融合发展提出几点认识与思考。

一、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的重要性

社会医疗保险是属于社会保障制度的范畴。是通过立法的形式来强制实施的。费用由国家和个人共同承担，通过医疗保险机构来统一管理。这种保险属于社会福利事业，当所属范围的人群生病或者受到意外伤害时，国家给予一定范围内的经济补偿。而商业医疗保险是由保险公司来运作经营的险种。它属于健康保险范畴，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的一种商业行为，保险公司可以从中盈利。尽管这两种医疗保险在性质上、实施方式上、保障水平和保费负担方式等不同，但两者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供的经济补助。

医疗保险包括国家强制实施的社会医疗保险，也包括由保险公司运作的商业保险。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两种保险有着明显的区别，又有着客观的联系。如果能把两种保险相互整合，就能使人们在生病或者受到意外伤害时，降低风险。想达到这个目的，只有将基本医疗保险与商业医疗保险有效结合，才能收到相互促进的良好效果。

“低水平、广覆盖”的社会医疗保险在一定程度上解决了参保职工的基本医疗保障，但无法满足更高层次的医疗需求，基本医疗保险就如同汽车中的交通强制保险，固定的投保金额，只是为参保者提供基础的保障。而起付线和封顶线之外的各种费用，基础医疗保险是不予支持的。但重大疾病的发生，却是客观存在的，而巨额医疗费用，一般家庭是难以承受的，在这种情况下，商业医疗保险就有了自身的存在价值，对于特殊情况，起到很好的完善和补充的作用。

二、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展中存在的问题及原因

1.参保覆盖面的问题

国家城镇医疗制度覆盖为全部人群。但目前任有一部分空当。虽然说是强制，但仍有一些企业负债累累，交纳不了医疗保险费用，所属职工不享受医保。非公经济组织人员流动性大，参保意识淡薄，有病参保、无病断保。城镇居民医疗保险问题的原因主要在于：一是部分城镇居民外出务工，人户分离，无法联系，影响参保。还有很多人外出多年，户口在农村，人却长期生活在城市，重复登记人口信息问题严重，登记数量多，缴纳数量少。二是部分城镇居民认为城镇居民医保政策没有新农合政策优惠，得到的实惠少，特别是城乡结合部分的城镇居民宁可参加新农合也不愿参加城镇居民基本医疗保险。

2.基层医疗资源相对缺乏，医疗技术落后

一些基层公立医院改革缓慢，医疗技术滞后，“以药养医”问题从根本上得不到解决，大处方、乱检查等现象依然严重。过度医疗和医疗卫生服务行业的不规范，致使基层医保全年有近50%的医保病人转外就医，大大增加了管理的难度和基金成本。

3.医保办理和管理水平有待提高

目前群众在医保报销上，普遍反映手续非常繁琐。住院报销很多还依靠手工结算，效率较代。医保中心与定点医院、定点药店数据不能共享，什么药能报销，什么药不能报销。群众不太明确，给群众带来很多不便，影响医保的信誉。而医管专业人才缺乏也体现的较明显。

三、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考

1.完善改革措施，着力提升基本医疗保障水平

基本医疗保险是一种福利制度。应该从群众的受益角度去设定。例如降低起付线，提高封顶线，使参保人尽可能得到实惠。在医疗保护范围上，大病也可保，常见病，多发病也能预防和治疗。医疗保险承载着社会的稳定，人民的健康水平和幸福指数。同时应鼓励商业保险的发展，不断完善医疗保险。

2.加强经办机构建设，不断提高管理服务质量

完善基本医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。加强信息系统建设，尽快实现城镇职工基本医疗保险信息系统与基层社会服务平台之间的联网；继续推进异地就医结算工作，实现信息共享，提高工作效率，为参保人员提供更大的方便。加强与商业保险公司之间的沟通，寻找合理的衔接办法，通过宣传商业保险的存在价值，让人们消除对商业险在诚信层面的顾虑，慢慢接受。

3.加强基金管理，确保基金安全高效运行

建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度；建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制；严格“收支两条线”制度，保证基金使用安全，使用合理有效；使参保人最大限度地享受这种社会医疗福利。逐步形成统一的社会医疗保险体系，最终实现高效的社会保险管理。

4.发展探索“全民医保”新体制，实现城乡医疗保险的管理一体化

通过统一数据源，统一的档案管理，统一的窗口服务。树立医保品牌。避免重复参保，重复补贴，降低服务成本。实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三种医保制度的互相链接。利用自身的精算技术、风险管理经验以及网络设备和计算机管理系统对基金支付进行管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种，以适应社会基本医疗保险保障的更高需求。

总之，积极推进社会基本医疗保险制度改革是必要的，而大力发展商业医疗保障也极其重要。它能够解决当前基本医疗保险中存在超前和过度医疗消费的问题，也能使群众面对突发意外时，能够得到有力支撑。让基本医疗保险所结余的医疗费用为更多的人群提供基础的服务。而商业保险把健康纳入一种新的投资范围，同时商业医疗保险的发展也为国家经济发展提供了数目可观的基金数额。