ICU获得性吞咽障碍恢复时间及影响因素分析

万 娜，张春艳，王淑芹，贾燕瑞，杨 娜，武晓文，唐 静

首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020

重症监护室（ICU）获得性吞咽障碍是指病人在ICU 中由于气管插管、气管切开、口咽部疾病、神经肌肉疾病等导致的吞咽障碍。获得性吞咽障碍多数发生在拔除气管插管之后，因此又被称为拔管后吞咽障碍（post-extubation dysphagia，PED）[1]。ICU 获得性吞咽障碍易导致病人误吸并发吸入性肺炎，为病人后续治疗造成障碍，同时该症状的发生会导致病人出现营养不良,延长机械通气时间及住院时间[2-4]。研究表明，ICU 获得性吞咽障碍持续时间越长，对病人的危害越大[5]。因此，通过观察获得性吞咽障碍的持续时间，从而制定针对性的吞咽功能恢复计划，对改善病人预后有重要意义。本研究通过对ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复情况进行观察，并探讨其影响因素，为下一步的治疗及临床护理工作提供有效的干预依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2017 年4 月—2018年10 月入住我院呼吸重症监护室（RICU）及外科重症监护室（SICU)的病人为研究对象。根据生存分析比例风险模型样本含量公式计算得出样本量为75 例，最终纳入病人78 例。对病人进行吞咽及进食功能恢复情况追踪，直至病人吞咽功能恢复或转出ICU。纳入标准：①年龄≥18 岁的机械通气成功拔管病人；②标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA)评估阳性。排除标准：①神经功能异常；②口咽结构功能异常；③行胃肠道手术等须禁食水病人。

1.2 研究工具

1.2.1 病人临床资料收集表 ①基本资料：包括年龄、性别、体重指数（BMI）；②疾病相关资料：包括入院诊断、伴随疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾衰竭等）、急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、是否手术治疗、是否行体外膜肺氧合治疗（ECMO）、机械通气时间等；③插管相关资料：包括气管插管型号、气管插管地点、是否更换过气管插管。

1.2.2 SSA 该量表是由Ellulpw 等于1996 年首先报道，用于评价病人吞咽功能的测评工具，其饮水测试从少量到大量，避免一次大量饮水可能带来的误吸风险，安全性较好。该量表分为两大部分：①临床检查，包括意识、躯干控制能力、嘴唇闭合、呼吸形式、声音强度、声音嘶哑、咽反射、自主咳嗽能力评估；②饮水测试，先给予病人用汤勺饮水5 mL，重复3 次，每次吞咽前后观察有无异常情况，无异常让病人饮水60 mL，观察能否全部喝完、喝完的时间，有无咳嗽、哽咽、声音异常等。SSA 评估时出现任何异常症状之一，即认为病人未通过吞咽功能评估，存在吞咽障碍。如病人上述步骤检查均未出现异常，则认为病人吞咽功能正常[6]。以电视X 线透视吞咽功能检查（VFSS) 为金标准，SSA 的敏感度为82.9%，特异度为81.0%，阳性预测值为69.4%，阴性预测值为90.1%[7]。SSA 量表用于长期气管插管病人拔管后吞咽障碍评估也具有较好的预测能力[8]。

1.2.3 功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS） 该量表是Crary 等[9]于2005 年设计，用于评价吞咽困难病人的进食情况，分为7 个不同等级的进食情况，由低到高，病人进食能力逐渐改善。该量表具有良好的信度及效度。国内学者翻译后已将其用于脑卒中、鼻咽癌等吞咽障碍病人的进食评估[10-11]。

1.3 资料收集方法 建立研究团队，由研究者及RICU、SICU 病区的8 名护理组长组成。由各病区护理组长负责拔管后病人的SSA 量表初次评估，初次SSA 量表评估于病人拔除气管插管后24 h 内完成。以发生吞咽障碍病人为研究对象，研究对象的后续追踪及相关资料填写由研究者负责，每日应用SSA 量表及FOIS 量表进行吞咽恢复情况评估1 次，记录通过SSA 评估时间、完全经口进食时间。本研究为观察性研究，未给予病人干预，吞咽障碍严重者给予病人会诊，根据会诊医生意见给予相应处理。研究者通过查阅病历，采用自制资料收集表获取病人一般资料及临床相关资料，由病人主管医生根据病人疾病状况进行APACHE Ⅱ评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计数资料用例数（百分比）描述，计量资料符合正态分布时用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布时用中位数（四分位数）表示。ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复时间的单因素分析采用Mann-Whitney U 检验和Kruskal-Wallis H 检验，多 因素分析采用Cox 比例风险回归模型。Cox 分析删除数据的标准为研究对象在资料收集过程中重新插管、气管切开或死亡，无法继续进行吞咽及进食评估；研究对象在出院前吞咽功能或进食功能尚未恢复。

2 结果

2.1 ICU 获得性吞咽障碍病人的临床资料 78 例病人中，男49 例，女29 例；年龄（59.78±18.05）岁；机械通气时间（7.02±6.42）d；入ICU 24 h 内的APACHE Ⅱ评 分 为（13.49±3.86）分；手 术 治 疗 病 人23 例（29.5%）；有14 例病人因病情危重进行了ECMO 治疗，ECMO 运转时间为（239.08±45.65）h。详见表1。

表1 ICU 获得性吞咽障碍病人的临床资料（n=78）

2.2 ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复情况 78 例病人中，9 例病人未完成吞咽恢复状况观察，其中4 例重新气管插管，2 例气管切开，3 例观察期内吞咽功能未恢复出院，均为ECMO 治疗病人。10 例病人未完成进食恢复情况观察，其中9 例未完成吞咽恢复状况观察，1 例观察期内SSA 评估通过，但进食功能未恢复出院。吞咽恢复时间为43.0（23.0，70.5）h，拔管后第3 天70.2%病人吞咽功能恢复，第7 天85.9%病人吞咽功能恢复，第14 天88.5%病人吞咽功能恢复，证明拔管造成的吞咽障碍是短暂的，大部分可短期恢复。拔管后完全经口进食时间为89.0（25.4，125.6）h，第3 天38.5%病人完全经口进食，第7 天74.4%病人完全经口进食，第14 天87.2%病人能完全经口进食。ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复的单因素分析见表2、表3。

表2 ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间的单因素分析（n=69） 单位：h

表3 ICU 获得性吞咽障碍病人经口进食恢复时间的单因素分析（n=68） 单位：h

2.3 ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复的多因素分析 选择单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素分析。以吞咽及进食功能恢复为终点事件，吞咽恢复时间界定标准为初次SSA 评估阳性至再次SSA 评估通过之间的时间为吞咽功能恢复时间，初次SSA 评估阳性至能完全经口进食之间时间为进食功能恢复时间。以α= 0.05 为进入标准，采用逐步回归法进行Cox 回归分析，进入吞咽功能恢复回归方程的变量有APACHE Ⅱ评分、是否手术治疗；进入进食功能恢复回归方程的变量有APACHE Ⅱ评分、是否手术治疗及机械通气时间，详见表4、表5。

表4 ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间的Cox 回归分析结果

表5 ICU 获得性吞咽障碍病人完全经口进食时间的Cox 回归分析结果

3 讨论

3.1 ICU 获得性吞咽障碍恢复时间 本研究结果显示，ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间为43.0（23.0，70.5）h，拔管后完全经口进食时间为89.0（25.4，125.6）h，恢复时间变异度较大，可能与本研究纳入疾病种类多样、病人的病情严重程度参差不齐有关。拔管后第14 天88.5% 的病人吞咽功能恢复，87.2%的病人能完全经口进食，证明拔管造成的吞咽及进食功能障碍大部分可短期恢复，与相关研究结论[12]基本一致，该研究中拔管第14 天88.0%的病人吞咽功能恢复，82.9%的病人可完全经口进食。本研究中出院时吞咽功能仍未恢复病人3 例，均为ECMO 病人，ECMO 治疗是针对心肺衰竭病人的紧急脏器替代治疗，因此，进行ECMO 治疗的病人病情危重，这可能是造成ECMO 病人获得性吞咽障碍恢复时间长的因素之一。关于ECMO 病人吞咽障碍的具体发生机制尚不明确，本研究因时间限制，仅入组14 例ECMO 病人，Cox 多因素分析中是否ECMO 治疗未进入方程，未来应进一步扩大样本量进行针对性研究。

3.2 ICU 获得性吞咽障碍病人吞咽及进食恢复时间影响因素

3.2.1 APACHE Ⅱ评分 本研究结果显示，APACHE Ⅱ评分与获得性吞咽障碍病人吞咽及进食功能恢复时间有关，APACHE Ⅱ评分代表病人疾病严重程度，是ICU 获得性吞咽障碍发生的危险因素之一[13]。Zielske等[14]针对脓毒血症病人吞咽功能恢复情况的研究发现，在转出ICU 后4 个月，37 例存活者中21.6%的病人仍不能恢复经口进食。Brodsky 等[15]对115 例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人进行拔管后吞咽恢复情况追踪，发现32%的病人出院时仍未恢复，7 例病人6 个月后才恢复。病情严重程度会对拔管后吞咽障碍恢复时间产生明显影响。因此，医护人员应加强对APACHE Ⅱ评分高病人吞咽情况的观察。

3.2.2 机械通气时间 本研究结果显示，机械通气时间与完全经口进食功能恢复时间有关，而吞咽恢复时间多因素分析机械通气时间未进入方程，可能与本研究样本量较小有关。气管插管时咽喉部受压迫会出现黏膜变性、水肿甚至局部组织坏死[8]，长期插管可造成咽喉局部损伤，从而影响吞咽及进食功能的恢复。

3.2.3 手术治疗 本研究结果显示，是否手术治疗与病人拔管后吞咽障碍恢复及完全经口进食恢复时间有关。本研究选择内科ICU 病人多为呼吸系统疾病病人，病情较重，插管时间相对较长，使内科ICU 病人整体吞咽及进食恢复时间延长。

4 小结

本研究存在一定的局限性。首先，本研究属于单中心研究，只收集了1 所三级甲等医院的临床资料，以后的研究应扩大至多中心研究，增加病人多样性；其次，在研究对象选择方面，因研究时间限制，入组病人较少，对于恢复进程的描述及相关影响因素可能存在偏倚，需进一步扩大样本增加准确性；第三，在工具选择方面，本研究考虑操作的简便性，选择了相对简单的标准吞咽功能评估量表，多种性状食物判定吞咽功能量表（GUSS）[16]在吞咽障碍的评估上。有较好的信效度，准确度高[16-17]，以后的研究可以采用GUSS 量表进行病人吞咽功能及恢复情况的评估。如条件允许，可同时使用吞钡电视透视检查或纤维咽喉镜等作为吞咽障碍的诊断标准进行对比。

ICU 获得性吞咽障碍恢复时间与病人预后密切相关，针对病情严重、机械通气时间长的ICU 病人，医务人员应积极追踪其吞咽恢复情况，必要时应积极给予专科会诊并进行吞咽功能训练，缩短病人吞咽功能恢复时间，提高病人生存质量。