宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）的编制及初步应用

李彦华，韩映华，袁红琴，刘 佳

山西省肿瘤医院，山西030001

宫颈癌的发病率位居全球女性恶性肿瘤的第4位[1]，发病率呈现逐年上升且年轻化的趋势[2-3]。目前，早期宫颈癌的主要治疗方法是手术，术后合并高危因素的病人以及中晚期病人以同步放化疗为主[4]。但是由于同步放化疗周期长于单纯放疗，且不良反应较多，影响病人治疗依从性，降低其生活质量。护理是医疗卫生工作的重要组成部分，护理措施及时有效的落实是保证病人安全、提升病人就医体验的必要条件。病人所需护理措施的任何方面（部分或全部）遗漏或被延迟执行被称为是护理缺失[5]，是由美国学者Kalisch[6]于2006 年最先提出的，护理缺失理论模型包括：①在护理环境中促进或阻碍护理实践的前因变量；②护理程序要素；③内部认知和决策过程；④按计划完成的护理工作和延迟或遗漏的护理工作；⑤病人结局和护士结局。在此基础上Kalisch 研制了测试护士角度的护理缺失状况、缺失影响因素的护士版护理缺失量表（MISSCARE Survey）[5]。护理缺失是影响病人安全的重要因素[7-13]，护理缺失行为会导致许多不良事件的发生（如跌倒、感染等）[14]。护士在评估护理缺失项目、缺失程度及影响因素方面起着至关重要的作用，但是由于角色不同，有些护理缺失是护士不易体察、容易忽视的盲区。由于宫颈癌疾病本身的特殊性，同步放化疗病人治疗周期较长、不良反应较多，许多病人患病后有羞耻感，尤其是涉及隐私的护理需求不易表达，如会阴部皮肤的破溃，极易使护士遗漏病人病情变化的信息。因此，发现并补漏病人视角的护理缺失是保障病人安全及提升病人就医体验的重要途径[15]。 Kalisch 等[16]指出，引起病人的重视是一种让病人参与并实现更多以病人为中心的满足病人需求的方法，于2014 年研制了护理缺失量表病人版（MISSCARE Survey-Patient），旨在评估病人在住院期间对其所接受护理服务缺失情况的感知水平[17-18]。近年来，我国学者对护理缺失也进行了相应的研究[19-21]，司菲等[21]对MISSCARE Survey-Patient 进行了汉化，并以综合医院住院病人为对象进行了信效度评价，其信效度良好。本研究在中文版MISSCARE Survey-Patient 量表基础上，研制宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版），并进行信效度检测。

1 研究方法

1.1 量表的编制 中文版MISSCARE Survey-Patient包括沟通性护理维度、基础护理维度、及时性护理维度3 个维度，共14 个条目。量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave) 为0.936，条目水平的内容效度指数（I-CVI) 为0.833～1.000 ；量表总 的Cronbach′s α 系 数为0.888，重测信度为0.843[21]。以中文版MISSCARE Survey-Patient 为基础，结合宫颈癌同步放化疗病人的特点，形成18 个条目的初条目池。根据年龄、婚姻状况等情况选择有代表性的病人11 例及2 名从事宫颈癌放化疗的主任医师、2 名副主任护师，围绕病人同步放化疗期间护理缺失情况进行深入半结构化访谈，根据访谈结果，对条目进行修改，形成了共25 个条目的初量表。采用Likert 5 级评分法。评分越低表明护理缺失情况越严重。

1.2 预调查及信效度检验 使用编制的宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）对2019 年10 月—2020 年1 月在山西省肿瘤医院接受同步放化疗的210例宫颈癌病人进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②能理解量表内容；③同意进行问卷调查者。共发放问卷220 份，回收有效问卷210 份，有效回收率为95.5%。研究对象完成量表的中位时间为13 min。采用内容效度、结构效度及内在一致性检验对量表进行信效度分析。内容效度采用内容效度指数（CVI）进行评估。选取5 名专家进行内容效度评定，专家均具有高级职称、本科以上学历，其中2 名宫颈癌放射治疗专家、2 名肿瘤护理专家，均从事临床一线工作；1 名熟悉量表研制的护理专家。采用5 级评分法，“很不需要”“不需要”“无所谓”“需要”“很需要”分别计1分、2分、3分、4 分、5 分，并备注修改意见。

1.3 正式调查 选择2020 年2 月—2020 年4 月在山西省肿瘤医院接受同步放化疗的宫颈癌病人215例。纳入标准同预调查。研究者亲自发放量表，调查前说明调查目的、意义及填写方法，问卷当场回收，如有项目缺失，当场与被调查者核实补充。共发放问卷231 份，回收有效问卷215 份，有效回收率为93.1%。调查对象年龄22～83岁，其中未婚1例，已婚214例（其中未育3例）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件对收集的数据进行统计分析，对预调查数据进行探索性因子分析和信度分析。对正式调查数据应用均数±标准差（±s）对病人的护理缺失情况进行初步分析。

2 结果

2.1 效度分析

2.1.1 内 容 效 度 S-CVI/Ave 为0.977，I-CVI 为0.830～1.000 ，说明量表具有较好的内容效度，同时专家小组认为量表的各项目表达简洁、明了，含义表达清晰，符合我国语言习惯。

2.1.2 结构效度 探索性因子分析显示，KMO 值为0.918(＞0.70)，Bartlett′s 球 形 检 验 结 果 显 示，χ2值 为6 042.186，P＜0.01，适合做因子分析，对每个测量指标提取公因子方差，共同度均＞0.4，表明提取的公因子对各变量的解释能力较强。通过主成分分析法提取特征值＞1 的公因子共4 个，并进行最大方差法旋转后得出的总方差解释率为72.679%，大于60%，认为量表的效度良好。在对测量指标做筛选时，删除归类不明确的1 个条目（一般来说，护理人员协助或督促您下床活动以促进早期康复吗）。4 个公因子根据条目内容分别命名为沟通性护理（8 个条目）、基础护理（3 个条目）、及时性护理（4 个条目）、专科护理（9 个条目），旋转成分矩阵见表1。

表1 因子旋转成分矩阵

2.2 信度分析 量表Cronbach′s α 系数为0.921，沟通性护理Cronbach′s α 系数为0.853，基础护理Cronbach′s α系数为0.886，及时性护理Cronbach′s α 系数为0.838，专科护理Cronbach′s α 系数为0.950。

2.3 宫颈癌放化疗病人护理缺失得分情况 宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）均分为（3.80±0.31）分，基础护理维度得分为（4.95±0.20）分，及时性护理维度得分为（4.77±0.30）分，专科护理维度得分为（3.36±0.47）分，沟通性护理维度得分为（3.63±0.43）分，各条目得分见表2。

表2 宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）各条目得分情况（±s） 单位：分

表2 宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）各条目得分情况（±s） 单位：分

条目在您不能自理时，护理人员会定时给您做口腔护理以确保您的口腔卫生吗？在您不能自理时，护理人员帮助您洗头和/或擦浴以保持身体清洁吗？在您无法自己更换体位时，护理人员会定时协助您翻身防止压疮吗？护士跟您讲解疾病相关知识吗？护士为您做关于放射野皮肤保护及阴道冲洗的指导吗？在化疗期间，护士跟您讲解化疗药物的作用及副作用吗？护士为您做化疗期间的饮食指导吗？护士为您做放疗期间的饮食指导吗？在化疗期间，护士了解您是否出现化疗不良反应并给予指导吗？护士跟您讲解放疗相关知识吗？护士了解您是否出现放疗不良反应并给予指导吗？您知道出院后需要注意什么吗？当监护仪或其他医疗仪器发出报警声时，护理人员通常需要多长时间才来处理？当您按呼叫铃时，护理人员通常需要多久才能回应您？一旦您的呼叫铃被按停和/或得到回应，护理人员多久才会提供您需求的帮助？如果您去卫生间需要帮助时，护理人员多长时间会到您房间为您提供帮助？您知道每班负责护理您的护士是谁吗？在您办理入院后，护士告知您科室的作息时间了吗？在您办理入院后，护士告知您病房设施的使用方法了吗？护士给您做环境介绍吗？您在住院期间，护士告知您相关检查注意事项吗？在住院期间，护士关注您的情绪，主动倾听您的心声，并给予您心理安慰吗？当您对您的护理或疾病有疑问或担心时，护士耐心倾听您的疑问吗？当您对护士提供的护理有意见时，护士考虑您的建议吗？得分4.97±0.18 4.93±0.36 4.95±0.21 2.28±1.09 3.66±0.81 3.44±0.85 3.68±0.90 3.58±0.85 3.84±0.86 3.17±0.92 3.52±0.59 3.06±0.93 4.68±0.58 4.91±0.31 4.76±0.43 4.75±0.69 3.55±0.77 4.29±0.78 3.63±0.99 3.60±0.80 3.02±1.19 2.67±1.01 4.05±0.84 4.27±0.80

3 讨论

研究显示，护理行为与病人死亡率、压疮、跌倒和感染等病人不良结局的发生有相关性[14,22-28]，而护理缺失作为临床中极易被忽视的一种遗漏性行为，比护理差错行为更难识别，可能成为更大的病人安全问题[14]。WHO 世界病人安全联盟于2005 年纳入病人参与病人安全计划，强调病人不仅是被动的接受者，也是医疗服务的参与者[29]。病人参与医疗安全，通过安全“缓冲区”在减少病人安全事件中发挥着重要的作用[30]。宫颈癌同步放化疗的病人治疗周期长、不良反应较多，单纯化疗病人中约有87.7%会出现骨髓抑制[30]，同步放化疗病人出现骨髓抑制的风险更高，所以为保证病人安全，应重视护理缺失现象。同时由于宫颈癌疾病的特殊性，许多护理需求涉及病人隐私，病人不愿表达，应引导病人参与医疗护理活动并表达需求，便于护士发现并关注护理盲区，提升护理服务质量，保证护理安全。因此，本研究编制宫颈癌同步放化疗护理缺失量表（病人版），从病人视角检测医院护理服务缺失状况。本研究结果显示，编制的量表KMO 值为0.918，提取了4 个公因子，总的方差解释率为72.679%，量表的效度 良 好；量 表Cronbach′s α 系 数 为0.921，各 维 度 的Cronbach′s α 系数均＞0.80，信度较高，可用于评估病人视角的护理缺失情况。

本研究结果显示，宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）均分为（3.80±0.31）分，其中基础护理维度得分为（4.95±0.20）分，及时性护理维度得分为（4.77±0.30）分，专科护理维度得分为（3.36±0.47）分，沟通性护理维度得分为（3.63±0.43）分。①基础护理维度得分最高，因接受同步放化疗的病人要求无严重脏器功能及心血管疾病，绝大多数病人都能自理，因此，口腔护理、身体清洁、翻身等生活护理基本不需要护士协助。②及时性护理维度得分相对较高，反映了护理人力资源相对充足，护士工作积极性较高。③沟通型护理维度相对较低，其中得分较低的条目是“在住院期间，护士关注您的情绪，主动倾听您的心声，并给予您心理安慰吗？”“您在住院期间，护士告知您相关检查注意事项吗？”有研究表明，肿瘤病人存在慢性心理应激，而慢性心理应激可以影响机体神经内分泌系统、免疫功能、肠道菌群以及炎症和化疗耐药[31]。因此，应提高护士对于肿瘤病人心理护理重要性的认知，并加强护士的心理护理和人际沟通能力的培养。④专科护理维度得分最低，其中低于均值的条目为“护士跟您讲解疾病相关知识吗？”“您知道出院后需要注意什么吗？”“护士跟您讲解放疗相关知识吗？”由于肿瘤疾病的特殊性，病人心理应对方式不同，许多病人面对疾病呈现悲观、沮丧、不满，甚至有自杀倾向，有些病人家属要求对病人隐瞒病情，因此在日常工作中规避了疾病相关知识的宣教，但是通过调查和访谈了解到，许多病人在刚入院时因不了解疾病的特点和治疗方法而茫然无措，导致病人焦虑加重，睡眠质量下降，对病人产生了不良影响。因此，护士应该从实际出发，了解病人的需求并针对性地进行疾病相关知识宣教。

综上所述，宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版）调查可以发现许多护士日常工作中不易察觉的疏漏，因此，护士须重视工作中的护理缺失，及时补漏，不断提升护理质量，避免不良事件发生，改善病人就医体验。