基线血压水平与急性缺血性脑卒中早期降压治疗3个月结局的关系

李东岳， 李群伟， 孔 艳， 李 栋， 许 锬， 张永红， 张金涛

脑卒中具有高患病率、高死亡率、高致残率的特点，给家庭、社会造成沉重的经济负担。高血压与脑卒中发病呈正相关，病程越长、严重程度越高，脑卒中发病率也越高。已有多个研究证实，抗高血压治疗对于降低脑卒中发病和复发风险有着显著意义[1]。但是，目前急性缺血性卒中的最佳血压范围仍不清楚[2]。本研究将已确诊的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，根据入组时血压水平进行分组，对符合研究标准的患者进行血压控制和监测，旨在探讨对于不同基线血压水平的急性缺血性脑卒中患者降压治疗与3个月结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年8月-2013年5月在解放军第九六〇医院(泰安医疗区)、肥城市人民医院等医院发病48 h内的缺血性脑卒中合并高血压、非溶栓患者828例。所有患者均为发病48 h内住院，符合《中国脑血管病防治指南》诊断标准。脑卒中发病后48 h内收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<220 mmHg或舒张压≥90 mmHg且<120 mmHg。排除标准：既往中至重度依赖患者[改良的Rankin量表(mRS)评分mRS 3～5分]；重度心力衰竭；过去3 m心肌梗死或不稳定性心绞痛；既往主动脉夹层；难治性高血压；急性肾功能衰竭、透析；由于精神、认知或情感障碍而无法理解和(或)遵循研究方案；未获取受试者知情同意。

1.2 方法 符合条件的受试者随机分为降压治疗组或无降压治疗组。血压测量、资料登记、随访由不同人员分别实施，对其设盲。接受降压治疗患者入院后停用院外使用的降压药物，给予血管紧张素转换酶抑制剂(一线)、钙离子通道阻滞剂(二线)、利尿剂(三线)等降压药物，各组24 h内血压降低10%～20%，7 d内收缩压和舒张压分别<140 mmHg和<90 mmHg，并在住院期间维持在这一水平。非降压治疗患者不给予降压治疗。血压监测时点：入院时(入院后30 min内)，入院后24 h内每2 h测量1次，2 d、3 d时每4 h测量1次，4 d至出院或死亡每天测量3次(6：00-8：00、12：00-14：00和18：00-20：00)。其他综合性治疗：根据《中国脑血管病防治指南》所有患者给予抗血小板聚集、调脂及预防并发症和康复等综合治疗。预后评估包括患者出院3个月后全因病死率、良好预后率。良好预后定义为mRS 0～2分。

2 结 果

基线收缩压140～160 mmHg组共276例(治疗组139例&对照组137例)，160～180 mmHg组350例(治疗组163例&对照组187例)，180～200 mmHg组158例(治疗组85例&对照组73例)，200～220 mmHg组44例(治疗组22例&对照组22例)。各组年龄、性别、既往病史、发病时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血压、生化检验等基本资料见表1。治疗组和对照组在14 d或出院时的相应收缩压分别为(125.83±10.40) mmHg vs (135.75±12.17) mmHg、(128.37±7.20) mmHg vs (141.75±14.47) mmHg、(131.16±5.76) mmHg vs (145.37±16.47) mmHg、(134.42±4.24) mmHg vs (156.92±21.54) mmHg，两组降压有统计学差异(P<0.001)。

表1 不同血压水平各组基线特征比较

随访3 m，140～160 mmHg组降压治疗患者死亡率明显高于无降压治疗患者(13.7% vs 5.8%，P=0.028)，良好预后率明显低于无降压治疗患者(65.5% vs 77.4%，P=0.029)，160～180 mmHg组、180～200 mmHg组、200～220 mmHg组死亡率比较差异无统计学意义(9.2% vs 13.4%，11.8% vs 12.3%，13.6% vs 9.1%，P>0.05)，良好预后率比较差异亦无统计学意义(71.8% vs 62.6%，69.4% vs 60.3%，54.5% vs 59.1%，P>0.05)(见表2)。

表2 3 m时死亡率和良好预后率比较

3 讨 论

缺血性脑卒中是一种多因素综合征，其高危因素包含年龄、性别等不可控危险因素和高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常等可控危险因素，其中高血压是脑卒中最重要的可控和独立危险因素。研究发现，无论以前是否有高血压，缺血性脑卒中急性期血压升高非常普遍，高达80%急性缺血性脑卒中患者在发病急性期存在高血压反应[3]。抗高血压治疗对于脑卒中一级预防和二级预防有着显著意义，但是，缺血性脑卒中急性期的血压管理仍然是一个饱受争议的问题。

这些争议推动了许多大中型缺血性脑卒中急性降压试验，尽管在设计上有很大的不同，但每个试验都比较了主动或强化降压与不降压对预后或结局的影响，总的来说这些试验的结果是中性的，缺血性脑卒中急性期降压没有明显获益[4～6]。但这些试验多数没有分组观察入组时基线血压水平，没有关注降压目标值及降压幅度。

本研究SBP140～160 mmHg组降压治疗患者死亡率及良好预后率与对照组表现出统计学差异，降压治疗患者死亡率明显高于无降压治疗患者，良好预后率明显低于无降压治疗患者，即使通过二元logistic多因素分析矫正性别、吸烟、饮酒这些因素后，降压治疗组死亡率风险仍高(OR：2.96；95%CI1.03～8.49)，良好预后率仍低(OR：0.51；95%CI0.27～0.98)。虽然之前曾有研究表明，急性缺血性卒中血压持续增高的患者住院期间神经功能恶化的风险较高，神经功能恢复良好较低[7]；然而，病理生理学研究却显示，缺血性脑卒中急性期脑血流自动调节机制功能失调，降低血压将减少组织灌注，增加病变面积，从而恶化预后[8]；在缬沙坦急性缺血性脑卒中适度降压的疗效试验中，结果显示特别是在伴有大动脉狭窄或闭塞的大动脉粥样硬化型卒中患者中降压组较对照组更容易出现早期神经功能恶化(OR：2.43；95%CI1.25～4.73)[6]。急性缺血性脑卒中患者在症状性大动脉狭窄或闭塞的情况下，血压降低可能导致缺血半暗带灌注减少，梗死面积增加并导致神经功能恶化[9]。与之一致，本研究结果提示SBP140～160mmHg组患者如果给予降压治疗，其死亡及不良预后风险可能增加。

适度血压升高可能是维持缺血半暗带灌注压的保护性反应。流行病学临床观察性研究提示急性缺血性卒中患者入院血压与随后死亡率、严重致残率呈“U”型关联，认为良好血压“U”点为150 mmHg[10]；Ji等也研究表明SBP 140～159 mmHg神经功能良好预后最高，神经功能恶化及预后不良最低[11]；也有研究显示平均动脉压超过一定范围(≤75 mmHg或≥165 mmHg)，无论升高还是降低，都是进展性卒中的危险因素[12]。这些机制的研究也从另一方面可以解释SBP 140～160 mmHg组降压治疗患者死亡率高及良好预后率低的原因。

极高的血压显然是有害的，因为它会导致高血压脑病、出血性转化、心脏并发症≤和肾功能不全[13]。然而，本研究基线血压160～180 mmHg组、180～200 mmHg组、200～220 mmHg组3个亚组降压治疗有降低3个月死亡率及改善良好预后率趋势，但没有表现出统计学差异，但是没有显示出降压获益。虽然根据急性期脑卒中基线血压水平分组观察降压预后的研究较少，但是国内外有关脑卒中急性期血压明显升高者进行降压的研究结果并不一致。在一氧化氮卒中疗效试验中，观察到硝酸甘油对急性期血压≥200 mmHg患者90 d功能改善可能有益(OR：0.74；95%CI0.48～1.15)[5]；国内一项有关急性缺血性脑卒中降压试验显示，在基线SBP 180～220 mmHg的急性缺血性卒中患者中，早期降压治疗可显著降低住院死亡率，而90 d死亡率和死亡/残疾率并没有影响[14]。然而在斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验亚组分析表明，收缩压的大幅度改变增加了早期不良事件和早期神经功能恶化的风险[15]。综合分析，在本研究中，基线血压偏高的3个亚组患者降压目标血压值过低及降压幅度过大，降压治疗减少出血性转化和心脏并发症等的益处的同时也导致组织灌注减少，这可能是本研究中这3个亚组没有表现出统计学差异的原因。

总之，缺血性脑卒中是一种复杂的高度异质性疾病，不同患者间在发病年龄、病因、合并症和侧支循环等方面存在很大的差异。本研究结果表明，急性缺血性脑卒中患者急性期降压应是相当慎重的，特别是在血压轻度升高的患者中。本研究没有设定急性缺血性卒中患者开始降压的时间和降压药物的种类，没有收集脑血流数据，在今后的研究中收集这些数据和重新设定降压靶目标或幅度，对进一步指导急性缺血性卒中的血压管理可能更有意义，值得我们今后进一步探讨。