丹红注射液治疗心血瘀阻证急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后病人的疗效观察

陈铁军，呼明哲，李湘玲，张春伶，朱文叶，高俊杰，王肖龙

急性心肌梗死是一种危及生命的疾病，我国约有450万急性心肌梗死病人，而且发病人数每年均在增加。冠状动脉再灌注是治疗急性心肌梗死有效的治疗方法，其中经皮冠状动脉介入(PCI)术是最常用的方法。然而，再灌注可能造成超过50%的梗死面积，导致炎症和心室重构。这些症状共同构成心肌缺血再灌注损伤(MIRI)。尽管MIRI已进行了大量研究，但仍缺乏有效的治疗策略[1]。

中医学认为心肌梗死是由多种原因引起的心脉痹阻。在心肌梗死缺血期，由于血管堵塞而导致气机阻遏不通；在再灌注期，由于PCI术对冠状动脉血管的机械损伤，加之郁滞已久的“气”随开通后的血流直冲而下，冠状动脉血管内皮和心肌细胞受到“气”的撞击后，造成冠状动脉内气血瘀滞，导致MIRI[2]；另外，随着PCI术后冠状动脉的再通，微血栓、粥样斑块等随血流流向冠状动脉远端，造成微循环障碍，类似于中医学的痰瘀内结、心络瘀塞，造成MIRI[3-4]。因此，“瘀血”贯穿MIRI疾病始终，心脉痹阻是MIRI的主要病机，所以临床治疗MIRI多主张以活血化瘀为主要立法[5]。

丹红注射液由丹参与红花两味中药组成，具有活血化瘀、通痹止痛活络的功效[6]，广泛应用于包括心肌梗死在内的心血管疾病的治疗。有研究发现，在PCI术后早期使用丹红注射液，可以改善PCI术后冠状动脉微循环损伤[7]。本研究观察在西医标准治疗基础上加用丹红注射液治疗对心血瘀阻型急性心肌梗死PCI术后病人MIRI的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年1月在上海中医药大学附属曙光医院心血管内科因急性心肌梗死入院并行急诊PCI术的病人66例。所有病人西医诊断符合欧洲、美国心脏病学会和中华医学会心血管病学分会颁布的急性心肌梗死诊断标准[8-9]，且中医学诊断为心血瘀阻证[10-11]。纳入标准：①符合中西医诊断标准者；②年龄18～80岁；③发病时间在12 h内；④急诊行冠状动脉造影并确定为1支、2支、3支冠状动脉病变并行PCI术治疗；⑤自愿加入临床试验并签署知情同意书。排除标准：①不符合中西医诊断标准；②合并严重的心、肝、肾功能不全，恶性肿瘤、造血系统疾病；③近期内有重大手术者；④患有精神病不能配合治疗者。入选病例随机分为对照组和治疗组。对照组33例，男25例，女8例；年龄(59.67±13.54)岁； 非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)7例，前壁ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)11例，下壁STEMI 9例，下壁合并右室STEMI 5例，高侧壁STEMI 1例；冠状动脉1支病变4例，2支病变4例，3支病变25例；Killip分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级3例，Ⅲ级0例，Ⅳ级4例。治疗组33例，男30例，女3例；年龄(59.58±10.26)岁；NSTEMI 10例，前壁STEMI 13例，下壁STEMI 8例，下壁合并右室1例，高侧壁STEMI 1例；冠状动脉1支病变6例，2支病变5例，3支病变22例；Killip分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级3例。两组基线料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 参照急性心肌梗死治疗指南，两组均给予心脏监护、吸氧、对症支持等治疗。对照组接受西医标准治疗，包括抗血小板聚集，给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷/替格瑞洛；抗凝药；血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类等药物。治疗组在西医标准化治疗基础上加用丹红注射液(济南步长制药有限公司，国药准字号 Z20026866)30 mL，静脉输注，每日1次，共治疗7 d。

1.3 观察指标 ①观察治疗前后中医临床症状评分和血瘀证积分；②心肌损伤标志物：检测血浆心肌肌钙蛋白 I(cTnI)治疗后0 h、8 h、16 h、24 h、48 h、72 h和7 d的动态变化；③治疗前、治疗后72 h、治疗后7 d血浆脑钠肽的变化；④治疗前后血常规、肝肾功能安全指标的变化，用药期间和用药1个月后内出现的不良反应。

1.4 中医临床症状和血瘀证积分评价 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中有关中药新药治疗胸痹(冠心病/心绞痛)的临床研究指导原则，并结合中医教科书和临床实际情况进行归纳总结，根据病人胸痛、胸闷、心悸、气短、舌脉的不同程度制定统一量表对临床症状进行评分；血瘀证评分参照《冠心病血瘀证诊断标准》，制定血瘀证量表进行评分[11]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医临床症状积分比较 治疗前两组临床症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组中医临床症状积分均较治疗前下降(P<0.05)；治疗组较对照组改善更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医临床症状积分变化比较(±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后血瘀证积分比较 两组治疗前血瘀证积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组血瘀证积分均较治疗前下降(P<0.01)，治疗组较对照组改善更为明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组血瘀证积分变化比较(±s) 单位：分

2.3 两组PCI术后血浆cTnI动态变化比较 治疗0 h两组血浆cTnI比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCI术后治疗组cTnI水平均较对照组降低，治疗组PCI术后16 h cTnI下降更为明显，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，但在PCI术后8 h、24 h、72 h、7 d时，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见图1。

与对照组PCI术后16 h比较，＊ P<0.01。图1 两组治疗前后血浆cTnI的动态变化

2.4 两组血浆脑钠肽变化比较 治疗前两组血浆脑钠肽比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后72 h血浆脑钠肽水平均有上升趋势，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d时，治疗组脑钠肽较治疗后72 h有下降，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血浆脑钠肽变化[M(P25，P75)] 单位：pg/mL

2.5 两组安全性指标观察 治疗7 d时和随访1个月时，两组均未发生大出血、再入院及死亡等并发症。治疗前两组血常规、肝肾功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血红蛋白、红细胞、血小板、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组白细胞均较治疗前下降(P<0.05)，治疗组较对照组有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血常规、肝肾功能比较

3 讨 论

急性心肌梗死是心血管疾病病人主要死亡原因之一。尽管先进的PCI和新的抗血栓药物在心肌再灌注方面取得了重大进展，但同时也导致了MIRI。中医学虽然无MIRI的病名，但从其发病病因病机、临床表现属于中医学胸痹、心痛的范畴[4]，多通过活血化瘀法进行治疗。活血化瘀一方面可以扩张冠状动脉血管，提高血液流速，进而改善血液循环障碍；另一方面可抗炎，缓解炎性反应，提高机体应激能力和免疫系统反应，修复损伤的心肌组织[12]。

具有活血化瘀、疏通脉络功效的丹红注射液常用于治疗瘀血痹阻的胸痹、心痛病人[13]。目前虽然有许多应用丹红注射液治疗冠心病PCI术后取得满意疗效的报道[6]，但对于急性心肌梗死PCI术后早期心肌损伤的研究较少。本研究观察急性心肌梗死PCI术后早期在标准西医治疗基础上加用丹红注射液的治疗临床疗效、血瘀证积分变化、心肌损伤标志物cTnI的动态变化以及对血浆脑钠肽的影响。

心肌肌钙蛋白(cTns)是分布在心肌细胞细胞质和肌节内的蛋白质，由抑制成分(肌钙蛋白I)，原肌球蛋白结合成分(肌钙蛋白T)和钙结合成分(肌钙蛋白C)3个亚单位组成，肌钙蛋白T和I亚基对心肌具有特异性，在心肌缺血或者坏死时释放[14-16]，因此，被认为是急性心肌坏死的金标准标志物[17-18]。本研究发现：PCI术后8 h，两组心肌损伤标志物均有升高，在标准治疗基础上加用丹红注射液，不仅可以改善病人的中医临床症状和血瘀证积分，并且可以降低急性心肌梗死病人PCI术后16 h血浆cTnI的表达，使PCI术后病人cTnI的峰值下降速度加快。

2020年《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》指出，急性心肌梗死病人早期心肌重构发生在梗死后24～72 h，脑钠肽参与心肌梗死的重构。脑钠肽是目前诊断和鉴别急慢性心力衰竭的一线生物标志物，循环中脑钠肽的水平已被证明与心力衰竭病人的临床结果直接相关[19]。急性心肌梗死病人血浆脑钠肽与Killip分级呈正相关，心功能越差，脑钠肽越高[20]。

本研究发现，两组心肌梗死病人PCI术后72 h血浆脑钠肽均有升高，差异无统计学意义；治疗7 d后，两组脑钠肽均较术后72 h有下降，但加用丹红注射液的治疗组病人下降更为明显。治疗7 d后，治疗组血红蛋白、血小板计数、红细胞计数、ALT、肌酐与治疗前比较差异均无统计学意义，与对照组相比亦无统计学意义。治疗期间和随访1个月后，两组均无明显不良反应和重大并发症，提示丹红注射液具有良好的临床安全性。

丹红注射液可以改善急性心肌梗死PCI术后MIRI病人的中医临床症状和血瘀证积分，减少心肌损伤标志物和心力衰竭标志物的表达，并具有良好的临床安全性。