骶神经磁刺激联合托特罗定治疗老年女性混合性尿失禁的疗效观察

张洁慧

混合性尿失禁(MUI)指既有因尿急等急迫性尿失禁成分，又有因用力、咳嗽或打喷嚏等腹压增高因素导致的尿液不自主外漏的压力性尿失禁成分组成[1]，属于膀胱尿道功能障碍复杂性疾病，发病主要集中在中老年女性群体，发病率与年龄呈正相关。在中国，女性MUI的发病率约为9.4%，70岁以上老年女性MUI的发病率可高达24.1%[2]。临床上，MUI为压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)的组合。MUI病人尿流动力学检查中既有SUI的表现，又存在逼尿肌过度活跃情况，治疗方面呈现复杂的特点。临床在治疗MUI的过程中不但需要考虑个体化方案的制定，还需将两者混合发生、互为促进、互为影响的特点考虑进去，目前尚缺乏疗效非常满意的疗法，主流治疗手段以盆底肌康复训练和药物疗法为主。而药物治疗依赖性大且有较大的不良反应，盆底肌训练见效慢和难以坚持[3]。因此，本研究旨在观察骶神经磁刺激联合托特罗定治疗老年女性MUI的有效性及对生活质量的影响，为优化MUI的临床治疗方案提供证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2019年12月至我院门诊就诊的67例老年女性MUI病人，年龄60～76岁，平均(67.56±6.47)岁，平均病程(19.78±7.93)个月，平均产次(1.67±3.25)次。根据就诊先后顺序，将病人分为观察组33例，对照组34例。病人签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 诊断及纳入标准 (1)符合MUI临床诊断；(2)年龄≥60岁；(3)认知功能正常，能够主动配合治疗及准确填写调查问卷；(4)无所用药物禁忌(如闭角型青光眼、溃疡性结肠炎等)，无严重心、肺、肝、肾功能不全等；(5)符合尿失禁诊断问卷(QUID)中MUI诊断评分标准[4]。

1.3 排除标准 (1)存在其他泌尿系统疾病(包括尿路感染、膀胱出口梗阻、结石、肿瘤、间质性膀胱炎等)；(2)神经源性膀胱病人；(3)重症肌无力病人；(4)残余尿≥100 mL；(5)有脑卒中史、脑外伤史、尿道手术史。

1.4 方法 对照组：口服托特罗定缓释片(4 mg/片，1片/次，1次/d)，共治疗2个月。出现药物不良反应(排尿困难、肠梗阻、溃疡性结肠炎、闭角型青光眼、重症肌无力、严重心血管疾病等[5])则酌情减量或停用，药物由南京美瑞制药有限公司生产。同时指导病人在家中自行进行盆底肌锻炼。观察组：在对照组治疗基础上联合应用骶神经磁刺激治疗。骶神经磁刺激设备为武汉奥赛福医疗科技有限公司生产的OSF-5磁刺激仪Max output:6.0 Tesla，80 Hz。治疗时，病人取半坐卧位，屈膝屈髋，使电磁线圈磁场能够刺激到骶尾部神经，双腿膝关节随刺激有节律开合，刺激频率为1～20 Hz，刺激时间为20 min，治疗结束切换至坐位姿势，使电磁线圈磁场能够刺激到盆底会阴部肌肉群，刺激频率为20～80 Hz，刺激时间为20 min。每周2次，每隔1～2天治疗1次，连续治疗2个月。

1.5 观察指标 (1)QUID:共包括6个问题，每个问题有6个选项(即等级)，从0～5分，各个问题所得分数相加，得到最后的总分(0～30分)，主要用于诊断尿失禁的类型(SUI、UUI、MUI)。其中前3个问题是关于SUI，后3个问题是关于UUI。SUI和UUI可各得15分。前3个问题得分≥4分，可诊断为SUI；后3个问题得分≥6分，可诊断为UUI；前3个问题得分≥4分且后3个问题≥6分，则可诊断为MUI。(2)治疗前及治疗1、2个月时的国际尿失禁咨询问卷简表(ICI-Q-SF)[6-7]、尿失禁生活质量问卷(I-QOL)[8]、尿失禁程度目视量表(VAS)、膀胱过度活动症(OABSS)评分[9]。ICI-Q-SF共3个问题，分数越高症状越严重； I-QOL包括行为的限制、心理的影响、社会障碍，得分范围0～100分，分数越高，生活质量越高，最后评分为(总分-22)/88×100。OABSS涉及日间及夜晚排尿次数、尿急、急迫性尿失禁4个问题，得分0～15分，分数越高，尿频尿急症状越严重。(3)盆底肌力评估评分(Glazer)[10]采用瑞翼伟思盆底肌电生物反馈仪(RAYEE-A)测评。(4)采用B超测定残余尿量，并对治疗2个月后2组病人临床疗效进行评价。

1.6 疗效评定标准 不同疗效级别定义如下：治疗后症状基本消失，ICI-Q-SF评分为0分或比治疗前降低75%以上为治愈/显效；ICI-Q-SF评分较治疗前降低50%～75%为有效；ICI-Q-SF评分较治疗前减少25%～50%为微效；ICI-Q-SF评分降低25%以下为无效。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 67例MUI病人中，观察组有2例未能按规定完成2个月的治疗；对照组有4例未能按纳入要求服用药物，剔除6例病人，最终研究对象共61例(观察组31例，对照组30例)。治疗前2组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)见表1。

表1 2组病人基线特征比较

2.2 2组病人治疗前后尿失禁评价量表比较 与治疗前比较，观察组病人治疗1、2个月后ICI-Q-SF、OABSS、VAS评分均明显降低，I-QOL评分、Glazer评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组病人治疗1、2个月后I-QOL评分均升高，OABSS评分降低，治疗2个月后ICI-Q-SF、VAS评分均明显降低，Glazer评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗1个月比较，2组病人治疗2个月的ICI-Q-SF、OABSS、VAS评分均明显降低，I-QOL评分明显升高，观察组的Glazer评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组1、2个月后残余尿量较治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗1、2个月后，残余尿量逐渐增加，组内各时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组各时间点的ICI-Q-SF、OABSS、VAS、I-QOL、Glazer评分及残余尿量均明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组病人治疗前后尿失禁相关量表评价及残余尿量比较分)

2.3 2组病人疗效比较 观察组和对照组治疗2个月后总有效率分别为87.10%(27/31)、56.67%(17/30)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗后疗效比较(n)

3 讨论

老年人身体随着年龄增长而发生衰老，以器官退行性变为主要表现，如膀胱的容量降低、逼尿肌弹性和收缩力大大降低，导致膀胱不稳定，再加上绝经后雌激素水平降低，维持盆底功能的主要胶原纤维合成不足；另外，雌激素水平降低还会导致尿道黏膜的萎缩、尿道长度缩短、尿道括约肌体积缩小、血管数量减少、尿道闭合压降低等，导致尿失禁的发生[11]。目前针对OAB、UUI唯一疗效确切的药物是抗胆碱能类药物[12]。托特罗定能够高选择性地作用于膀胱壁逼尿肌，亲和力较强，通过竞争性地抑制乙酰胆碱与膀胱逼尿肌表面M受体结合，抑制膀胱逼尿肌痉挛并改善感觉功能异常，增加膀胱容量，从而缓解尿急、尿频和尿失禁等症状[13]。本研究结果也提示，对照组治疗2个月后，残余尿量较治疗前有所增加(P<0.05)。

盆底肌训练和生活方式干预等疗法虽然为MUI的首选疗法，但其依从性差和训练方法不明确等导致临床疗效不高[13]。本研究采用的骶神经磁刺激为新型体外无创的神经刺激方式，技术原理是时变电流流入线圈后产生时变磁场，从而在盆底组织内感应出电流，对盆底深层某些可兴奋组织产生兴奋性刺激，磁线圈在骶神经根处对分布于尿道括约肌、盆底肌群的骶神经分支进行刺激，有效地抑制逼尿肌过度活动[14]。临床研究发现，刺激S3传入神经根能直接在脊髓水平或经其他神经旁路实现对逼尿肌运动神经元冲动的抑制，改善逼尿肌不稳定收缩与反射亢进[15]。骶神经磁刺激还能改善神经源性逼尿肌过度活动病人的排尿功能，包括增加膀胱测压容量、初尿意的膀胱容量和最大尿流率[16]。

本研究通过骶神经磁刺激疗法联合托特罗定药物治疗老年MUI，取得了较好的临床疗效，未见明显不良反应。一方面通过强磁场刺激骶神经，抑制逼尿肌的过度活动，达到缓解尿频、尿急和UUI的作用，同时强化了盆底肌力，从而改善SUI的症状。另一方面，由于单独长期服用托特罗定会增加发生残余尿量增多、排尿困难的风险，通过联合骶神经磁刺激可以改善病人的排尿困难症状，同时也可以适当降低用药剂量，减少药物引起的不良反应。

本研究结果显示，老年MUI病人临床症状明显改善，总有效率达87.10%，且提高了老年病人生活质量，减少了药物不良反应。2种疗法联合治疗较单纯使用酒石酸托罗定片特治疗老年MUI有明显优势，值得临床推广应用。