老年甲病护理技术新进展

王俊思 白姣姣

随着我国人口老龄化程度的不断加剧，老年人口不断增长，老年人常见护理问题也随之产生，其中甲病是困扰老年人常见的护理问题。甲病是指各种原因造成的指(趾)甲形态及结构异常[1]，导致疼痛与压迫不适感，严重者可引起相邻组织的缺血与感染。当老年甲病病人合并偏瘫时，常发生痉挛状态，出现肌张力增高、肌肉强直及反射亢进，导致指(趾)关节挛缩，甲畸形生长；当合并DM、下肢循环障碍等疾病时，会导致甲板下组织角化、增生过度，甲板增厚，相邻组织持续缺血、缺氧，致使细胞变性、坏死；同时因老年病人常伴有神经病变，不易察觉甲床及甲缘周围软组织受压、缺血、感染等情况，会引起糖尿病足溃疡的发生与发展，严重影响病人的生活质量。目前针对老年甲病的研究开展不多，迫切需要对老年人进行甲病的评估，并提供专业的处置意见，防范甲病的发生与发展。本文从老年甲病的临床特征、评估、护理技术及预防性护理几个方面进行阐述，以期为老年甲病的全程防治提供理论依据。

1 老年甲病的临床特征

随着增龄，老年人的指(趾)甲不断老化，表现为甲板的颜色、轮廓、生长、厚度及硬度等方面发生变化。El-Domyati等[2]的研究显示，指甲苍白、暗淡、不透明和无光泽是老年人最常见的指甲改变，占73%；其次为指甲变硬，占67.5%。除老化的表现外，老年人的指(趾)甲常因基础疾病、创伤、感染、不合适的鞋等原因产生病理性改变，如指(趾)甲的异常生长、变形、变硬与增厚及相邻组织的疼痛与感染。老年人常见的甲病有脆甲症、甲真菌病、嵌甲、甲相关肿瘤等。脆甲症表现为甲软，易撕裂或分裂，在60岁以上人群中的发病率大约为35%[3]。甲真菌病是由于真菌侵犯甲板或甲下组织而引起的一种慢性炎症性疾病，在人群中的发病率为2%～18%，全球患病率为5.5%，患病率随年龄增长而增加，在老年人群中的患病率为20.7%[4]。嵌甲是常见的甲病之一，表现为趾甲向内生长，嵌入附近的甲沟皮肤，多发生于拇趾，在人群中的患病率为2.5%～5%[5]，在各种足部问题中约占20%[6]。纤维肿瘤是人群中最常见的甲肿瘤，手指黏液样囊肿在老年人中最为常见[3]。

2 老年甲病的护理评估

2.1 全身评估 老年甲病的全身评估内容包括基础疾病、病程、生命体征、营养情况、有无贫血、BMI、血糖血脂水平、肾功能、活动能力、步态、步行与平衡能力、周围神经病变及周围血管病变等。

2.2 足部评估 评估内容包括足部外观、趾甲形状、足部皮肤、真菌感染、趾甲清洁情况、舒适度及自我护理能力。

2.2.1 足部外观：有无畸形、拇外翻、夏柯氏关节等；皮肤有无破损、皮肤颜色、皮温；皮肤是否干燥、足部有无胼胝体等。

2.2.2 趾甲评估：有无嵌甲、增厚甲、灰趾甲及其他不规则畸形甲；趾甲相邻组织受压情况，有无皮肤颜色改变、红肿；趾缝间皮肤有无真菌感染、趾甲清洁情况等。

2.2.3 嵌甲评估：临床常采用Heifitz分期方法[7]，根据嵌甲的症状和体征将其分为3期：(1)炎症期：红斑，轻度水肿，施加侧压时疼痛；(2)脓肿期：除1级症状增加外，还有渗出和感染；(3)肉芽增生期：非常严重的1级症状伴有外侧皱褶增厚和肉芽组织。

2.2.4 舒适度评估：静息及行走状态下的疼痛感、压迫感。可采用白姣姣等[8]设计的糖尿病足舒适度评估盘进行评估。

2.2.5 自我护理能力评估：包括修剪趾甲能力、出现异常趾甲选择处理方式、足部与趾甲的清洁能力、选择正确的鞋袜能力及是否具有调适步态的能力。

3 常见甲病护理

3.1 嵌甲的处理

3.1.1 保守治疗：对于轻至中度嵌甲病人，有少量红肿，无脓性分泌物，可采用保守治疗，常用的方法有棉片填塞法、B/S力学矫正贴片法及套管引流法。棉片填塞是指将棉片垫入趾甲侧缘与皮肤软组织之间，减少趾甲与软组织的接触，通过物理作用改变趾甲的生长方向。Senapati等[9]的研究表明，采用棉片填塞法治疗嵌甲，79%的病人治疗效果好。B/S力学矫正贴片可根据作用力与反作用力的物理学原理，帮助甲侧缘从甲沟中拉起，实现趾甲形状的自我矫正。Miao等[10]的研究表明，采用B/S力学矫正贴片治疗嵌甲，病人满意度高，恢复时间快且复发率低。套管引流法是指将一段无菌塑料管沿纵轴切开，插入甲缘和甲周皮肤之间，一侧包裹甲缘，从而分离甲缘与甲沟伤口，在甲生长过程中能提供保护脚趾的屏障，加快伤口愈合[11-12]。

3.1.2 手术治疗：对于中重度病变伴有剧烈疼痛、大量红肿和脓性分泌物或至少3个月保守治疗无效的嵌甲病人，需要进行手术干预[13]。手术时尽可能选择部分甲板切除而非全甲切除，可以减少对相邻组织的损伤。

3.2 甲真菌病的处理 坚持系统性的抗真菌治疗是治疗甲真菌病的关键。用药前需准确评估病人的病情、病原菌种类、血管病变情况、营养、合并症、用药情况等因素，选取合适的治疗方案。轻度甲真菌病首选局部用药，如阿莫罗芬、环吡酮胺[14]。但由于甲板的屏障作用，药物渗透性较差，因此可以采用封包治疗的方法：通过药物软化、溶解除掉患甲，常用的药物有20%尿素软膏[15]、水杨酸[16]等，再配合外用药治疗。该方法可以提高甲及周围组织的含水量，使药物渗透量增加3～5倍，改善了外用药渗透性差的问题，提高了药物疗效。当感染引起全身不适症状时，应考虑全身治疗，特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑是应用最为广泛的3种抗真菌药物[17]，但半衰期较长，主要以肝脏代谢为主[18]，对于有系统性疾病的病人应慎用，用药过程中应严密监测有无不良反应。

3.3 其他畸形甲的处理 除嵌甲外，老年人常见的畸形甲有钩甲、钳甲、厚甲、螺旋状甲等，对畸形趾甲进行及时、专业的处理可以避免足溃疡的发生。但畸形趾甲常与甲缘紧密相连，修剪难度大，容易误伤周围皮肤组织。临床上，可通过分离、减压及修剪的技术进行处理，即先通过舌状探甲工具进入趾甲与甲缘间隙，帮助安全趾甲钳由此间隙进入，再用安全趾甲钳咬合、切断趾甲，并借助新型手术刀逐层去除周围的角化坚硬组织。注意修剪不可过深，尽量恢复病人不规则趾甲的生理圆弧形状[3]。具体操作步骤详见图1～3。

图1 畸形甲处理的分离技术

图2 畸形甲处理的减压技术

图3 畸形甲处理的修剪技术

4 预防性护理

4.1 足部清洁 保持足部清洁是预防甲病的第一步，可以避免感染发生。老年甲病病人常出现各种畸形甲、甲真菌病等，足部皮肤清洁难度大，尤其是甲沟、趾缝区域，容易滋生细菌、真菌等微生物，而老年病人皮肤修复能力差，易破损，当合并神经病变时不易察觉不良刺激或损伤。因此，足部清洁时需注意以下事项：(1)清洗液温度适宜，37 ℃左右，避免水温过高发生烫伤或水温过低刺激皮肤；(2)清洗过程中动作轻柔，避免力量过重伤及皮肤，造成新的伤口；(3)对于清洁难度较大的区域，清洗液需具有一定的喷射力度，以便去除污垢；(4)足部清洗结束后需用清洁、干燥的毛巾或纱布擦干，尤其是趾缝间。

4.2 趾甲修剪 根据趾甲的生长速度修剪趾甲，“一”字型修剪，趾甲的两侧缘不可修剪过深，剪后需要磨平。当出现畸形趾甲、甲真菌病时，及时前往医院由经过培训的专业人员处理，不可自行修剪或去修脚店修剪[19]。

4.3 甲真菌病的预防 甲真菌病的致病因素因地理、种族和民族而异，易感因素包括趾甲外伤、不透气的鞋、长期潮湿的脚、多汗症、人类免疫缺陷病毒感染、周围血管疾病、遗传易感性以及免疫抑制等[20]。而在酒店房间、公共浴室、健身房等场所都发现有致病真菌，因此需指导病人穿着鞋子以减少接触，也可在鞋内喷洒含有托萘酯、克霉唑或咪康唑的吸收剂和抗真菌粉末[21]；避免共用趾甲修剪工具；保持足部和鞋子的清洁干燥，穿着透气性好的鞋子，防止真菌滋生繁殖，可借助干鞋器(机)辅助。由于缺乏对用药方案的依从性，甲真菌病病人中有25%～40%的病人会发生治疗失败，因此，对于已经合并真菌感染的病人，需通过加强健康教育提高病人用药依从性，改善治疗效果，防止甲真菌病复发。

4.4 矫正步态 趾甲的畸形生长与病人的步态异常有着密切的关系。老年人随着增龄，一方面，下肢肌肉组织激活延迟,其下肢运动能力减退，步速、步幅等都小于青年人[22]；另一方面，足部异常组织成份和功能发生变异，出现关节活动受限、蹬地力量减弱，当合并脑卒中、DM等基础疾病时，病人更容易产生异常步态，一方面导致足底压力加大，另一方面使趾甲在力的牵引下出现异常生长。

老年病人常见的步态训练方法有：步行阶梯训练(借助步行阶梯训练装置)、缓慢步态训练(借助带有平衡杆的平板训练装置)以及北欧持杖行走训练[23]。王怡等[24]采用步行阶梯训练对老年糖尿病周围神经病变病人进行干预，结果显示，该训练有助于改善病人的异常行走步态，增加姿势稳定性。对于老年脑卒中病人，减重步行训练(借助减重装置和电动活动平板)是应用最为广泛的步态训练方式[25]；对于下肢运动功能障碍的病人，机器人辅助训练已被证实能有效提升病人的步行能力并改善步态[10，26]。此外，对于合并足部结构异常的病人，如拇外翻、足内翻、足外翻、扁平足、高弓足等，需采用矫形鞋具加以辅助。Ocguder等[27]研究发现，使用矫形鞋垫能够增加踝跖屈力矩及踝部力量，增加步长、步宽，从而提高步行能力。在健康人群中，穿戴矫形鞋垫也可以明显改善站立及步态的对称性，改善行走姿势，而且能将步态及行走姿势的异常程度降到最低。

4.5 肢体功能位摆放 对于肢体活动功能障碍的老年病人，如偏瘫、失能病人，不合理的体位会导致指(趾)甲畸形生长，甚至扎入皮肤组织中，引发皮肤破溃、感染。因此，当肢体活动功能障碍病人合并畸形甲时，一方面要及时通过分离、减压、修剪技术对畸形甲进行处理，解除畸形甲对周围皮肤的压迫；另一方面要做好肢体功能位的摆放，预防指(趾)的畸形生长。如仰卧位时，患侧肩关节外展45°，肘关节伸展位，掌心向上，手指伸展；患侧腿外侧垫枕，髋关节伸直，踝关节处于中立位，足下垫软枕，预防足下垂[28]。除了保证肢体功能位摆放外，还要对其进行功能训练，以改善肌肉僵硬、关节活动受限等情况。

5 小结

甲病是困扰老年人常见的疑难护理问题，早期预防、早期识别、全面评估、提供精准护理能够有效地防范甲病的发生与发展，改善老年人的生活质量。笔者建议在该领域深入开展有关研究，研发专业的护理器具，推广甲病护理适宜技术，并在基层培养甲病专业护理队伍，为老年甲病病人提供专业的处置方案，避免并发症的发生。