影响中国汉族≥75岁老年口服华法林病人IWPC预测模型准确性的相关因素

杨海燕 李曼 潘丰慧 崔雯霞 施晓婷 高蕾 王春

抗凝药物是预防房颤病人发生脑卒中以及治疗深静脉血栓等疾病的有效措施。新型口服抗凝药价格昂贵，因此，华法林仍是大多数中国病人的选择。华法林治疗窗狭窄，剂量不足影响疗效，剂量过大易致出血、甚至危及生命。因此，确定合适的华法林治疗剂量，做到治疗个体化对病人至关重要。目前，临床上已推导出数个预测华法林稳定剂量的模型公式，其中最常用的是由国际华法林药物基因组协会(international warfarin phamacogenetics consortium，IWPC)发布的IWPC预测模型，该模型公式中包含了病人年龄、身高、体质量、基因型、种族以及合并用药等因素[1]。研究表明，当实际稳定治疗剂量>2.5 mg/d时，IWPC模型的预测剂量与实际剂量间的差异无统计学意义，但是当实际稳定治疗剂量≤2.5 mg/d时，IWPC模型的预测剂量可比实际剂量偏高23.9%[2]。

随着年龄增长，机体对药物的敏感性增加，对药物的代谢能力下降。多项研究显示，中国汉族人群华法林平均稳定治疗剂量<3.0 mg/d[3-4]，临床工作中≥75岁病人的稳定治疗剂量常常更低。这提示，在≥75岁病人中，应用IWPC预测模型计算出的稳定剂量与实际稳定剂量之间可能会存在较大差异。本研究收集了我院老年科口服华法林抗凝治疗的≥75岁病人临床资料，根据预测剂量与实际剂量间的差异进行分组，比较各组病人临床各项指标差异，探讨影响老年病人IWPC预测模型准确性的相关因素，以期为≥75岁病人更合理地应用华法林提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月至2019年8月在本院老年科(门诊或住院部)就诊的所有口服华法林抗凝治疗的病人资料。纳入标准：(1)年龄≥75岁；(2)汉族；(3)口服华法林≥3个月；(4)病人一般信息及临床资料齐全。排除标准：(1)肝、肾功能明显异常者；(2)急性感染状态；(3)甲状腺功能异常者；(4)华法林未达稳定剂量者。本研究为回顾性研究，对病人不存在任何潜在风险，故提请本院伦理委员会后免除知情同意程序。

1.2 临床资料收集 通过查看住院或门诊病历资料及电话问询等方法收集研究对象的临床资料。一般人口学信息包括性别、年龄、身高、体质量、烟酒嗜好及饮食习惯等。临床信息包括血压和心率、临床病史、房颤病程及危险因素评分、合并用药等。血液检查在本院生化室进行，包括WBC、Hb、PLT、ALT、AST、血清白蛋白(ALG)、血清肌酐(Cr)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、UA、TC、TG、CRP、HbA1c等。eGFR测定采用MDRD简化公式，HbAlc测定采用高效液相色谱法。

1.3 基因型分析及稳定剂量预测方法 抽取病人外周静脉血2 mL置于EDTA-Na2(乙二胺四乙酸二钠)抗凝管中。DNA提取试剂盒及CYP2C9、VKORC1基因多态性检测试剂盒均来自上海百傲科技有限公司，应用基因芯片法检测病人基因型。

本研究选用由IWPC发布的IWPC模型预测病人华法林稳定剂量。预测模型公式为：剂量(mg/周)=[5.6044-0.2614×年龄(每10岁)+0.0087×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.8677×VKORC1 A/G-1.6974×VKORC1 A/A-0.4854×VKORC1(基因型不明)-0.5211×CYP2C9 *1/*2-0.9357×CYP2C9 *1/*3-1.0616×CYP2C9 *2/*2-1.9206×CYP2C9 *2/*3-2.3312×CYP2C9 *3/*3-0.2188×CYP2C9(基因型不明)-0.1092×亚裔-0.2760×非洲裔-0.1032×混合种族或种族不明+1.1816×肝药酶诱导剂-0.5503×胺碘酮]2。公式中的纳入因素有则计为1，没有则计为0，年龄以十进制计算。应用Excel软件将病人各项资料输入公式并计算预测稳定剂量。例如，病人81岁，身高170 cm，体质量70 kg，基因型为VKORC1 A/G、CYP2C9 *1/*2，亚裔，未服用肝药酶，未服用胺碘酮，则剂量(mg/周)=(5.6044-0.2614×8+0.0087×170+0.0128×70-0.8677×1-0.5211×1-0.1092×1+1.1816×0-0.5503×0)2=19.27。

1.4 相关定义 肝功能明显异常：血清转氨酶和(或)胆红素≥正常值上限2倍。肾功能明显异常：eGFR(MDRD)<30 mL/(min·1.73m2)。华法林实际稳定剂量：病人在纳入研究前已口服华法林至少3个月，每月至少检测1次凝血功能，最近3次检测所得的国际标准化比值(INR)均在目标范围内(2～3)，此时每日所用的华法林剂量即为稳定剂量。对于1周内每天剂量不同的病人，计算7 d总剂量，然后除以7，所得值为每日稳定剂量。吸烟史：包括目前仍然吸烟者及已经戒烟者。绿色蔬菜摄入量：绿色蔬菜包括青菜、白菜、菠菜、芹菜等绿色叶子菜，以未经烹饪前质量为准，估算病人平均每周摄入量。房颤病程：从第一次明确诊断房颤开始计算，直至纳入本研究的时间，以月为单位计算总病程时间。1例房扑病人亦归入房颤。

1.5 病人分组 剂量差值=(预测稳定剂量-实际稳定剂量)的绝对值；剂量差异率=(剂量差值/实际稳定剂量)×100%。既往有临床研究将病人实际剂量上下20%范围内定义为预测剂量准确区间[5]，本研究中设置差异率<20%为差异轻微组，20%≤差异率<50%为差异一般组，差异率≥50%为差异显著组。

2 结果

2.1 一般临床信息 纳入研究病人73例，年龄75～93岁，平均(85.04±5.24)岁。其中房颤66例，下肢深静脉血栓3例，肺栓塞2例，心脏换瓣术后1例，左心耳血栓1例。66例房颤病人中，8例为阵发性房颤，58例为长程持续性房颤，其中3例曾行房颤射频消融术。所有病人均未服用肝药酶诱导剂或胺碘酮，均未合并应用抗血小板类药物或非甾体类消炎镇痛药。根据实际剂量与预测剂量间的差异值将病人分为差异轻微组42例，差异一般组21例，差异显著组10例。3组病人性别、年龄、BMI、血压、心率等指标差异无统计学意义。差异轻微组病人有心力衰竭(心衰)病史及应用利尿剂比例明显低于差异显著组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组病人一般临床资料比较

2.2 一般临床指标比较 3组病人血常规、肝功能、血脂等指标无明显差异。差异轻微组病人Cr水平明显低于差异一般组及差异显著组，eGFR明显高于差异一般组及差异显著组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人临床检测指标比较

2.3 基因型分析 全部73例病人检出CYP2C9基因型共2种，分别为CYP2C9 *1/*1野生型65例，CYP2C9 *1/*3杂合子突变型8例；检出VKORC1-1639G>A基因型共2种，分别为VKORC1-1639 AA纯合子突变型65例，VKORC1-1639C>A杂合子突变型8例。3组病人各基因型分布差异无统计学意义。

2.4 影响华法林实际剂量与预测剂量差异的相关因素分析 应用有序多元Logistic回归法，以有无心衰病史(0=无，1=有)、是否应用利尿剂(0=无，1=有)以及将eGFR按照四分位数分为低水平[<59.5 mL/(min·1.73m2)]、中低水平[59.5～76.3 mL/(min·1.73m2)]、中高水平[76.4～96.5 mL/(min·1.73m2)]、高水平[>96.5 mL/(min·1.73m2)]4个等级为自变量，分析这3个因素对华法林剂量差异率的影响，结果显示心衰病史及应用利尿剂对华法林实际与预测剂量间差异无显著影响(P>0.05)；eGFR低水平病人引起华法林实际与预测剂量间明显差异的OR值是eGFR高水平病人的4.455倍(P=0.045)；eGFR中低水平病人引起华法林实际与预测剂量间明显差异的OR值是eGFR高水平病人的5.135倍(P=0.026)。见表3。

表3 影响华法林稳定剂量差异率的因素分析

3 讨论

本研究结果显示，在中国汉族≥75岁接受口服华法林抗凝治疗病人中，华法林平均实际稳定剂量<2.5 mg/d；IWPC模型预测剂量与实际稳定剂量之间存在差异，实际剂量越低，与预测剂量差异越大；有序多元回归分析结果显示，eGFR与剂量差异大小有显著相关性。

中国病人对华法林治疗反应差异性很大[6]。剂量上的差异与病人不同基因型[7]、年龄[8]、合并用药[9]、维生素K摄入量[10]等因素有关。不同基因型可引起华法林剂量变异[3,11]，但是否影响IWPC模型准确性目前尚缺乏临床研究数据支持。本研究中，3组病人各基因型分布无差异，提示基因型与模型预测剂量的准确性无明显相关性。

国外研究发现，病人华法林剂量在≤21 mg/周或≥49 mg/周时，IWPC预测准确性较高[1]。国内管文燕等[2]研究显示，实际剂量≤2.5 mg/d时，实际剂量与模型预测剂量之间有显著差异。本研究中，3组病人华法林平均实际剂量均<2.5 mg/d，随着剂量降低，实际剂量与预测剂量差异增大，而剂量差异显著组华法林预测剂量及实际剂量亦显著低于另外2组。这提示在低剂量的≥75岁病人中，除外IWPC公式中提及的影响因素，还有其他因素影响病人的预测剂量。

膳食中维生素K的摄入量对华法林剂量有一定影响。Rasmussen等[12]研究发现，病人华法林剂量与维生素K的摄入量呈正相关。每天摄入一定量的维生素K有助于减少调整华法林剂量的次数[13]。本研究中，剂量差异显著组每周绿色蔬菜摄入量最低，但与另2组相比，差异无统计学意义。这提示维生素K摄入量对≥75岁病人华法林实际与预测剂量的差异无明显影响，可能与老年病人咀嚼功能减退，叶子类蔬菜摄入量减少以及老年病人胃肠道消化吸收功能减退，导致维生素K的实际摄入量较少有关。

本研究中，剂量差异显著组房颤病人的CHA2DS2VASC及HASBLED评分较另外2组明显升高，这与该组病人合并高血压、冠心病、慢性心衰等基础疾病的比例较高相一致，但是，这些因素与实际及预测剂量的差异性大小并没有相关性。在口服药物中，剂量差异显著组应用利尿剂病人比例明显高于另2组，考虑与该组病人心衰比例较高有关。国外动物实验提示，口服华法林可明显降低小鼠股骨及椎骨的骨量，并加速骨转换[14]，但病人口服钙片或维生素D制剂是否影响华法林剂量目前尚无相关研究。本研究中，剂量差异显著组病人口服维生素D制剂和(或)钙片的比例高于差异轻微组和差异一般组，但各组间差异无统计学意义。

华法林主要在肝脏进行代谢，但是肾功能状态也可影响华法林剂量，重度肾功能受损病人华法林剂量较无或轻度肾损病人降低19%[15]。在慢性肾脏病2期[eGFR 60～89 mL/(min·1.73m2)]病人中，华法林与出血风险增高相关[16]。合并房颤的慢性肾脏病3～5期[eGFR <60 mL/(min·1.73m2)]病人，长期口服华法林治疗可延缓肾功能恶化，提高病人生存率[17]。本研究中，与剂量差异轻微组相比，剂量差异一般组及显著组病人血清Cr水平明显升高、eGFR明显降低，肾功能与实际及预测剂量差异大小有相关性。这提示，在预测老年病人华法林剂量时，可能需要将肾功能这一因素考虑在内。

本研究的优势在于纳入≥75岁老年病人为单一研究人群，避免了因选用多种年龄人群而导致结果偏倚；其次，纳入了较多的研究因素进行统计分析。但是本研究为回顾性研究，不能反映相关因素与剂量差异性大小之间的因果关系，且样本量偏小。在今后的研究中，可以进一步扩大样本量，根据临床相关因素通过更详细的分类方法预测病人使用华法林的剂量，使预测剂量更贴近病人实际剂量，更好地提升预测模型公式在老年病人中的准确性。