细菌性肝脓肿临床诊治的论述

辛江 宋晓彪

【摘要】细菌性肝脓肿是一种潜在的、威胁生命的感染性疾病，其发病率成逐年上升的趋势。其发病的危险因素众多，基础疾病、恶性肿瘤及免疫抑制剂的使用使得其诊断与治疗有所变化，现结和国内外研究该疾病进行论述。

【关键词】细菌性肝脓肿;糖尿病;临床诊治;研究进展;

细菌性肝脓肿（Pyogenic liver abscess，PLA）是 OCHSNER等于1938年首次研究并提出该疾病的患病率不断增加，早期不具有特征性临床表现及典型辅助检查使得其早期诊断困难本文将从流行病学、病原微生物、危险因素、诊断及治疗等几方面对肝脓肿进行论述。

一、流行病学、危险因素

目前亚洲细菌性肝脓肿的发过来明显上升，已成为肝脏主要的、威胁生命的感染性疾病。在我国台湾省，PLA从2000年的10.83/10万人上升到2011年的15.45/10万人。在中国内陆地区，细菌性肝脓肿的年发病率分别从2003年的0.155%上升2015年的0.290%。PLA在美国是一种罕见疾病，但近年来该病在美国发生率正在上升，从1994年的2.7/10万人显著上升到2005年的4.1/10万人。越来越多的人认识到，在西方和亚洲国家化脓性肝脓肿在人口学特征、病因和临床行为上存在差异。目前PLA在亚洲的发病率明显高于其他大洲。由于肝脏内部主要管道包括Glisson系统和肝静脉系统，前者包含了肝门静脉、肝动脉、胆管。各管道逐渐分级至毛细分支遍布整个肝脏，使得感染途径也呈多样性。在二十世纪的过程中，引起PLA的最常见的原因已经从静脉炎和阑尾炎转变为内源性胆道疾病，PLA与肝脏恶性肿瘤及其治疗产生的并发症（如经动脉化疗栓塞或射频消融术）的关系变得更加密切。根据不同的感染途径细菌性肝脓肿可分为四类：胆源性肝脓肿、医源性肝脓肿、门脉性肝脓肿及隐源性肝脓肿。我国以隐源性肝脓肿为主;西方国家以胆源性为主，隐源性也呈明显上升趋势。PLA发病率的上升可能是由于人口老龄化，以及肝胆疾病、胆道器械、糖尿病、肝恶性腫瘤手术及相关介入治疗的增加，这些都被认为增加了发生PLA的风险。当患有结直肠癌（CRC）时，患者的结肠黏膜屏障受损可能导致隐源性化脓性肝脓肿（PLA）。目前糖尿病被认为是细菌性肝脓肿的独立危险因素，糖尿病患者合并细菌性肝脓肿的发病风险可增加3.6-9倍，同时患者的血糖水平影响着PLA的严重程度。糖尿病患者发病率增加可能是由于糖尿病患者免疫力下降、中性粒细胞趋化、单核巨噬细胞活化所致。此外，高血糖会促进组织中细菌的生长，代谢紊乱会影响肝脏、肠道、胰腺、胃和肠道，从而导致胆道疾病。当糖尿病患者血糖控制不良后易发生PLA。

二、病原学

不同病因的细菌性肝脓肿，培养出的细菌种类可能不同，1938年 OCHSNER 等 最早研究时提出，大肠埃希菌是较为常见致病菌。目前化脓性肝脓肿最常见的病原体是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌、肠球菌、链球菌和葡萄球菌。在过去的三十年里，主要的病原体已经开始转变为肺炎克雷伯菌（K. pneumoniae）。K. pneumoniae已经成为印度、韩国、台湾、新加坡、中国，特别在中国台湾PLA的主要病原体，在西方国家，通常由大肠杆菌和链球菌引起，它可能与胆道疾病或恶性肿瘤有关。

三、诊断

3.1临床表现：PLA一般为急性起病，并且在临床上大多数情况下为非特异性症状。①寒战、发热：最常见临床表现，体温最高可达38-41℃，伴有大量出汗，脉搏增快等。②腹痛-肝区疼痛：肝区疼痛表现为钝痛或胀痛通常呈持续性，有时可伴肩背部的牵涉痛。③乏力、消化症状以及感染中毒性症状。④黄疸：当出现黄疸时表示病情严重，预后不佳。

3.2实验室检查：以炎症改变为主，表现为炎性指标（PCT、CRP）、白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞沉降率（ESR）升高等。

3.3辅助检查：

3.3.1.超声：可作为首选检查。①直接征象：可见单发或多发无回声区;脓肿壁表现为高回声;壁厚薄不等，内缘不平整，外缘清或不清;如腔内出现气体，则表现为狭长带状强回声。②间接征象：胸腔积液、肝内管道受压移位、扩张等。

3.3.2.超声造影：动脉期边缘增强，有时伴内部分隔的增强，坏死液化部分呈无增强，呈典型的蜂窝样改变。

3.3.3.CT：能直观显现肝脓肿位置、数目、大小，并为其诊断与鉴别诊断提供有力依据。脓腔可表现为肝实质内低密度区，增强检查，脓肿壁呈环形明显强化。

由于PLA早期无明显亚临床症状和体征，超声检查结果通常是阴性或非特异性。仅以炎性改变为主，主要表现为寒战、发热，实验室检查炎性指标、血沉升高等，因此早期阶段通常很难及时诊断;当患者出现右上腹痛、超声可见脓腔及气液平面时，则可明确诊断。由于早期的非特异性表现诊断主要依靠医师的临床经验及高度疑诊。因此对于患有独立危险因素：如糖尿病的患者时，当其发生体温明显升高，呈感染症状且无明显感染源时，应高度怀疑并鉴别细菌性肝脓肿。若超声检查为阴性，可进一步行CT检查。

四、治疗

（一）药物治疗：早期有效足量的抗菌应用是治疗的基石，初期经验性选用尽可能全面覆盖常见菌群的药物。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中指出经验性治疗对于轻中度感染推荐氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾;厄他培南;头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑;环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星。明确诊断后应尽快留取脓液标本进行微生物培养及药敏试验，依据药敏结果调整抗生素种类。目前针对患者抗生素使用周期并无明确界定，主要依靠患者体温、临床表现、脓肿吸收情况决定抗生素的停止时间。C-反应蛋白（CPR）作为公认的炎性指标，其在炎症开始后4-6h内合成增加，每8h增加一倍，感染后36-50h内CRP水平达到峰值。在炎症期间其高水平会持续存在;当感染得到控制时，CRP水平迅速下降，而且这种下降与症状的缓解和治疗的持续时间密切相关。同时CRP水平不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症和怀孕等因素的影响，因此CRP水平可以作为一个独立的因素来决定抗生素治疗的时间终点。

（二）经皮穿刺引流：指在放射医学的引导下将8F多侧孔猪尾导管插入脓肿最大腔内，经导管抽吸适量脓液行微生物培养及药敏试验，将导管固定于皮肤持续引流至脓液完全吸收。CT、超声均可作为引导设备。因超声具备方便、快捷、无辐射及经济实惠，使其成为首选的影像学手段，同时也是定期复查的主要手段。符合以下标准的患者被选为经皮穿刺引流：（1）即使在适当的医疗治疗48-72小时后仍发烧且脓肿液化的患者;（2）肝脓肿大于6厘米的患者;（3）临床或超声特征提示即将穿孔的患者。其明显的优点是治疗简单，避免了全身麻醉和剖腹手术，住院时间更短、费用低等。使得经皮穿刺引流结合抗生素治疗已成为目前的主要治疗方式。

（三）手术治疗：主要包括常规开腹手术治疗以及微创手术治疗，常见的手术方式为脓肿切开引流及肝段切除术。由于手术治疗创伤大、恢复慢，以及经皮穿刺引流的逐步成熟，使外科治疗越来越局限于放射治疗失败、合并胆道系统疾病需同期行手术治疗或出现并发症的病例。

（四）其他治疗：①对于患有糖尿病的患者，控制血糖是重要的环节，血糖的控制将影响PLA的严重程度。②胸腺肽：胸腺肽α1联合抗生素治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿可提升患者免疫力，缩短病程。③适当的营养支持可以促进患者恢复。④保肝治疗：当患者出现肝功能损害时可以给予保肝治疗。

五、总结

近年来PLA的发病率一直在稳步上升，使得临床医生对其的关注也逐步提升。患者的死亡主要取决于伴随的基础疾病：如肝硬化、慢性肾功能衰竭和恶性肿瘤，以及患者的年龄。但目前患者死亡率正在呈下降趋势，这可能与及早治疗以及穿刺治疗的逐渐成熟有关。因此对于细菌性肝脓肿患者来说，充分结合辅助检查进行早期诊断和适当的治疗，对改善预后，预防严重的转移并发症，是至关重要的，也是具有挑战性的。

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