基于电子病历首页数据的医疗质量管理实践

摘要：电子病历的首页数据作为评价目前医疗质量的重要依据之一。本文将分析当前医疗系统信息化背景下的电子病历首页数据与传统病历首页数据存在的区别，包括电子病历首页填写内容的区别，总结当前电子病历应用于医疗系统质量管理的重要价值。目前各大医院可通过研究患者电子病历首页数据进行可视化分析，并建立不同重点病种的目录及分类体系，在DRGs的基础上对医疗质量进行评价。

关键词：电子病历;病案首页;评价指标

引言：

患者就诊或住院期间的医疗信息全部记录于病案之中，通过病案可以分析医院的医疗水平和管理水平，医院也可根据病案开展管理措施。其中住院患者的病案首页应当将重点信息浓缩，首先就需要反映患者在住院期间的大概诊疗情况和费用使用信息，国家卫生健康委员会可通过病案调查获取国内各大医疗机构的服务情况，也是我国开展专科研究的重要参考。现有医院对于质量管理和评价仍存在一定缺失，无法有效利用电子病历系统。对此应进一步规范电子病历的填写格式，判断电子病历内容是否具有逻辑性，加快电子病历质量监控平台建设速度，帮助医院完善质量评价指标。

1.病历首页数据的重要价值分析

过去传统纸质病案内容由财务、临床、信息部分分段填写，在信息的填写方式上各自为政，呈现出杂乱无章的状态。特别是疾病诊断码是否符合患者真实情况，许多医生也不太关心，甚至连手术操作编码内容的完整与否也得不到重视，医生不关心导致编码人员也无从知晓，碎片化的病案管理模式严重影响了电子病历首页数据的质量。随着医院信息化建设加快，患者病案正式从纸质步入电子时代，患者住院信息可通过电子病历系统自动生成，其中包括患者的个人信息、就诊情况、血型、费用、其他医生特别标注的患者信息等，各个医院可以通过此系统自动获取，便于患者就诊于各个医疗机构。电子病历首先具有存储、传输、显示方面的多重优势，电子病历的共享性、集中度也是传统病历无法相比的。电子病历将患者就诊过程中的各个环节信息进行自动搜集，加工处理之后反映出来，成为医疗机构或医生开展后续就诊活动的重要依据，使得医疗质量数据可视化成为现实。

2.医疗质量评价指标体系实践

医疗质量评价指标体系是反映医院医疗质量的方式，也是将医疗科學概念用具体数值表现的重要方法。评价指标体系以统计学为基础，其中包括多种途径的医疗质量评价指标的集合，最终构建成完整的医疗质量评价指标体系。A医院从15年开始逐步建立医疗质量评价指标，目的在于体现三级医院的医疗水平和管理水平，并积极响应国家卫生健康委对各个质量重点环节的管理要求，出现了一批新质量检测评价指标，其中包括：外科手术等级分类、日间手术数量、患者在特定手术中使用抗菌药品的比例、医院重症治疗率等，需要多个科室共同协作完成，并对医疗过程中的重点环节进行记录，之后才能有更加详尽的数据作为支撑。通过电子病历首页涵盖的医疗诊断信息、药物信息、特别备注危重信息、MDT信息等，应用医院BI平台的可视化功能，将各项医疗质量指标进行整合与分析，根据不同医疗活动的需要再次呈现。

2016年，A医院借鉴以往病历管理思路，并结合国家重点学科建设标准、三级医院质量管理评审标准以及其他学科的发展方向，建立医院重点病种质量评价体系。通过分析病种特点、治疗难度、使用费用、治疗效果等多个维度，在重点病种人数不断增加的同时，治疗规模扩大离不开综合评价体系的支撑。将上述几个维度转化为质量管理指标进行重新分配，对每项指标设置分值，引导医院各个科室提高对疑难病种的重视程度，提高就诊服务的质量。

3.开展医疗质量评价体系的成效

随着多个医疗质量评价指标逐渐建立，各大医院的服务内涵也得到显著提升。信息技术支持下的可视化评价体系。实现了海量数据的综合分析和可视化评价，医务处可以与人力资源管理部门有效联动，使得医院各项质量评价标准可靠性提升。患者在流通就诊时不会因为信息共享不符而遇到麻烦，提升就诊效率和服务质量。

4.讨论及展望

各医院现有质量评价指标由医疗活动中的起始质量和最终质量构成，但医疗过程中质量评价指标仍然缺失，电子病历质控平台仍需重视病历质量管理。目前计算机逻辑质控是病历质控发展的现象，病历质量控制环节依然靠人工翻阅完成。其中每月的病历质量总结、问题分析中显现出明显的文书填写不规范问题。随着现代医疗管理系统不断升级、医疗质量管理离不开信息技术的支持，特别是医疗质量和安全监控中，电子病历中的书写模板、医疗关键流程中的数据书写质量都需要受到严格监管。电子病历的模板建设和文书格式需要与时俱进，便于质量检测指标的采集和统计，为后期质量管理部门搜集评价指标时有可明确获取的数据源。电子病历数据质量是医疗质量管理的重点内容，根据国家卫生健康委员会提出的医疗质量管理指标化的需求，上级部门发布了8个方面共24项评价指标，在医生资质考核当中也加入了病历书写项目，还包括维护患者权益指标，就诊过程考核指标，手术医生记录指标，危重科室的查房指标等，24项指标的推进将医疗质量管理具体化和目标化，为各个医疗机构指明发展方向，因而推行结构化电子病历势在必行。

医疗质量管理是各大医疗机构发展的永恒主题，这些年国家卫健委再三强调医疗服务应当以病人为中心，提高服务质量，包括医疗机构等级的评价中，医疗服务质量也成为重要指标。贯彻国家卫健委提出的医药卫生体制改革要求，满足人民群众日益增长的就诊需求，保障人民的就诊质量和用药安全是构建社会主义和谐社会的重要基础。随着医院信息化管理水平提升，利用信息技术提升医疗质量管理是当下有效手段，其中电子病历的普及应用便是医疗管理信息化的最好体现，上文论述了电子病历应用存在的不足与未来发展前景，以供医药行业从业者参考与学习。

【参考文献】

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作者简介：叶万乐，男，汉族 重庆市，1987年11月，本科，信息系统管理工程师