共病对中老年人医疗服务利用和费用影响及城乡差异研究 ——基于中国CHARLS(2015)数据的实证分析

傅利平，丁丽曼，陈琴

天津大学管理与经济学部，天津大学社会科学调查与数据中心，天津 300072

慢性病已经成为全球各国中老年人死亡和致残的最主要原因[1]，同时患有两种或两种以上慢性病称为共病[2]，其在全球范围内患病率都非常高[3]。与此同时，随着人口老龄化程度的不断加剧，共病的患病率将会呈现持续上升趋势[3]。老龄化本身所带来人群管理的复杂性与共病交织，势必会给全球的医疗卫生系统带来前所未有的巨大挑战[4-5]。而中国医疗卫生服务系统面临的挑战可能会更为严峻[6]，原因主要在于两个方面：一是我国尚不具备满足共病患者日常诊疗需求的基层医疗卫生服务体系。自2009年以来，国家逐步加强了基层医疗卫生服务体系的建设[7]，目的在于引导更多患者到基层医疗机构就诊，近年来虽然基层医疗机构的使用率在上升，但是使用基层医疗机构的却只有那些患有单一疾病的患者，而患有更为复杂疾病的患者依然还是选择高级别医院[8]。二是缺乏应对多病共存患者的临床诊疗指南，这也是目前国际上绝大多数国家和地区普遍存在的问题。临床诊疗指南作为医生诊断和治疗必须遵循的基本原则，也是医疗机构监测、评估本机构药物使用情况的准则，常被用于规范医生行为[9]。然而，在面对多病共存的老人时，规范医生遵循指南建议反而容易导致复杂的、甚至相互矛盾的药物和自我护理方案[10]。尤其在中国，共病患者经常在不同高级别医院专科医生处就诊，碎片化的治疗不仅会加大治疗方案本身对患者的潜在风险，同时也会大大加重社会医疗卫生体系和患者的负担[11-12]，虽然我国医疗保险已经实现了全民覆盖，但研究显示个别保险类型(如：新农合保险)对参保人的保护力度非常有限[13-14]。

与国外共病研究已经较为广泛不同，我国对该领域的研究还不多，除了He Chen、Harry Wang等学者利用中国数据对共病开展研究外，更多学者均基于某种单一慢病分析其对医疗服务利用和费用的影响。He Chen采用2011年CHARLS数据中城市样本对共病患病率及其与医疗服务利用关系进行研究。研究结果显示，中国城市中老年人共病患病率为45.5%，慢病种数与门诊和住院服务使用均为正相关关系[15]。Harry Wang 利用广州地区20岁以上人群的大样本调查数据，对比广州、中国香港和斯里兰卡共病人群的医疗服务利用情况发现，与斯里兰卡低收入人群更倾向于使用住院服务不同，广州地区高收入人群对住院服务的利用更高[16]。这些研究虽然已经开始关注共病患病率及其对医疗服务利用的影响，但是关注的主要是城市样本，缺乏对农村样本(包括流动人口样本)的关注。本文采用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)2015年数据，对我国中老年人共病及其医疗服务利用和费用负担情况进行分析。研究目的包括：① 评估我国中老年人群共病患病率及其城乡差异；② 分析共病对医疗服务利用和费用的影响及其城乡差异。本研究系统化的研究结果将为我国政府优化慢性病管理策略、主动应对人口老龄化的挑战提供重要证据参考。

1 资料来源与研究方法

1.1 数据来源

数据来源于CHARLS第三轮调查，该调查采用的是到受访者家中面对面访问的形式，针对45岁以上的受访者及其配偶(不限定年龄)，收集了包括社会人口学特征、社会经济状况、健康相关行为和生活方式，健康状态、医疗保险和医疗服务利用等大量信息。本研究删除了样本中接受调查时年龄不足45岁的样本，同时删除关键变量(自报慢性病、门诊费用、住院费用、年龄)有缺失的受访者，最终纳入样本15 617个。

1.2 变量测量

共病评估主要基于CHALRS问卷中受访者自报慢性病(高血压、高血脂、糖尿病、癌症、慢性肺病、肝病、心脏病、中风、肾脏疾病、消化系统疾病、情感及精神障碍、关节炎和哮喘)。在问卷中，受访者会被询问是否患有医生诊断的慢性疾病，如果患者回答“是”，他们便会被认为有相应疾病。其中，“情感及精神方面的问题”是唯一一个没有完全基于患者自报信息来识别的慢性疾病，而是利用问卷中嵌入的简版流调中心抑郁量表(CESD-10)对其进行了补充，即总分≥10分的受访者被认为其抑郁症状有临床意义[15]。在共病测量过程中，患者自报“与记忆相关疾病”未纳入，主要是考虑老年人记忆衰退并不会直接导致其寻求医疗服务。

医疗服务利用为二分类变量，包括过去一个月是否使用过门诊和过去一年是否使用过住院服务。医疗费用为连续变量，包括过去一个月门诊总费用和门诊自付费用，以及过去一年住院总费用和住院自付费用，总费用以报销之前受访者在门诊/住院花费的费用总和来计算，自付费用则以报销之后患者个人负担的部分为准。

1.3 统计方法

本文采用两部模型法(Two-part Model,TPM)来研究共病对医疗服务利用的影响。将共病患者医疗服务利用分为两个阶段，第一阶段为Logit模型，用以分析共病患者“是否就诊”，以获得共病患者使用门诊/住院服务的概率；第二阶段为GLM模型，主要针对发生门诊/住院费用的共病患者，分析其医疗服务费用与共病之间的相关性[15]。上述分析除针对总样本人群外，还将重点分析城市、农村和流动人口样本的差异化特征。所有回归分析控制变量一致，包括社会人口学特征(年龄，性别，婚姻状况)和社会经济特征(受教育程度、工作状态)。分析工具采用STATA 14.0。

2 研究结果

最终样本共包含了15 617位受访者(见表1)，平均年龄60.2岁，女性占样本总数的50.6%，初中及以下受教育程度占比86.2%(其中不识字的受访者占总样本的22.3%、小学占39.9%、初中占24.0%)。城乡中老年人共病患病率为46.4%，其中城市最高(48.3%)，其次为农村(46.0%)，流动人口最低(44.7%)。城乡中老年人患病率占前五位的慢性病分别是：情感及精神障碍(36.8%)、关节炎(28.0%)、高血压(25.5%)、消化系统疾病(19.9%)和心脏病(14.1%)。农村样本和流动人口前五位患病率的慢性病排序与总样本一致，但城市样本稍有差异。

表1 共病患者社会人口学特征

共病对总样本人群医疗服务利用和费用影响的描述性分析结果显示(图1)，随着慢病种数的增加，患者的门诊和住院医疗服务使用次数均呈增加趋势(图1a，图1b)，但城市、农村和流动人口三类人群的住院服务使用特点略有差异，即慢病种数≥3种的城市患者使用住院服务的次数明显高于农村样本和流动人口(图1b)。门诊和住院费用(图1c，图1d)随慢病种数增加的增长趋势不明显，但是无论门诊费用还是住院费用，城市人群均明显高于其他两类人群。

TPM模型研究结果(表2)显示，在控制了混杂干扰因素后，与没有慢病的人群相比，慢病导致门诊服务利用次数显著增加，且随着慢病种数的增加门诊医疗服务利用次数的增幅也不断增加。门诊总费用和门诊自付费用研究结果显示，与没有慢病的受访者相比，1种慢病并未导致患者费用变化，但在慢病种数超过2种后，门诊总费用和门诊自付费用开始呈现显著增加趋势。与门诊不同，住院总费用和住院自付费用却并未随之变化。

表3中三个亚组样本的回归结果显示，慢病对医疗服务利用的影响趋势与总样本一致，即随着慢病种数的增加，门诊和住院服务使用次数均显著增加，但是费用则呈现出差异化的特征。具体表现为：随着慢病种数的增加，流动人口样本的门诊总费用和门诊自付费用均显著增加。在住院服务利用过程中，与没有慢性病的患者相比，城市样本住院总费用显著增加，而其余两类人群住院总费用和住院自付费用均未发生显著变化。

表2 共病对门诊、住院医疗费用的总效应：TPM模型结果

图1 慢病种数与医疗服务利用和费用的关系

表3 共病对门诊、住院医疗费用的亚组效应：TPM模型结果

3 讨论与结论

本研究发现我国城乡近一半中老年人处于多病共存状态，且城市高于农村。共病导致我国城乡中老年人门诊和住院服务使用次数显著增加，同时患者的门诊自付费用也显著增加。共病增加了城市患者住院总费用、农村患者门诊总费用，以及农村流动人口门诊总费用和门诊自付费用。本研究对于共病对中老年患者医疗服务利用和费用的影响提供了新证据。

研究结果显示，我国城乡中老年人共病患病率为46.5%，其中城市人群共病患病率48.3%，稍高于He Chen利用CHARLS2011年城市样本的研究结果(45.5%)。出现该差异的原因可能在于本研究纳入了简版流调中心抑郁量表(CESD-10)总分≥10的受访者，该抑郁量表对于精神健康状态的评估可以在没有医生诊断的情况下捕捉到患者的精神问题，尤其对于因为社会经济地位比较低而无法得到医生确诊的群体[15]。此外，值得注意的是，与城市和农村样本人群相比，流动人口共病患病率最低(44.7%)，这与中国人民大学健康科学研究所《2015年流动人口健康及卫生服务利用调查》的数据研究结果相吻合，即流动人口患病情况优于全体人口，其慢性病患病率和患病频率均相对较低[16]，其深层次原因可能在于流动人口的健康选择性问题，因为中国流动人口务工性流动为主的特点，决定了身体状况较差的流动人口将无法适应高强度的体力劳动，从而无法在城市中获得稳定的劳动收入[17]。

在医疗服务利用和费用方面，不同人群显示出较为明显的差异。随着慢病种数的增加，城市样本人群过去一年住院次数和住院总费用显著增加，但住院自付费用却没有变化。可能的原因在于，一方面相对于门诊，住院费用报销比例更高，从降低患者自付费用的角度，医生和患者都有这个方面的需求；另一方面，部分城市老年人会采用定期住院的方式来系统调理慢性病，尤其是多病共存的状态[18]。某种程度上，这可能源于我国基层医疗卫生服务体系在慢病管理方面的不足，导致患者只能选择更为稀缺，也更为昂贵的住院医疗资源。

与城市不同，随着慢病种数的增加，流动人口门诊总费用和门诊自付费用均呈现显著增加趋势。其可能的原因在于：一方面，大部分流动人口认为自己主要目的是打工挣钱，考虑到看病的时间机会成本，不希望因为看病减少收入甚至失去工作。再加上他们一般对疾病有较强的耐受性，因此即使有病也不轻易去医院，更可能把“小病拖成大病”再去就诊，所以增加了门诊总费用；另一方面，现行医疗保险制度的医保受益水平存在显著的户籍差异。流动人口在流入地生活和工作，就医时返回参保地的医保定点医疗机构就医的成本较高，导致其更可能放弃医疗保险使用机会而在异地自费就医，从而导致自付费用增加[19]。

本研究基于全国样本，然而两方面局限依然存在。一是CHARLS数据提供的主要是自报慢性疾病，尽管CHARLS问及了14种常见慢性病，但一些普通的常见慢性病还是被忽略了(如骨质疏松)，因此可能会对共病患病率结果有所低估。二是本研究采用的是截面数据，而非面板数据。原因在于面板数据的样本损失会更大，且缺失的费用变量属于本研究的关键产出变量，无法采用插补技术进行弥补，因此本研究选择了截面数据。与此同时，对删失样本的随机性进行了分析，检验结果显示删失数据不存在性别和城乡差异。

本研究发现中国大约有接近一半的中老年人同时患有两种或两种以上慢性病，共病导致患者更多的门诊和住院服务利用，以及更高的门诊自付费用。医疗卫生系统需要开展更为有效的干预措施，以优化共病人群对门诊、住院服务利用，减少共病为医疗卫生服务体系和患者带来的不必要负担。

利益冲突无