安徽省县域医共体综合绩效考核指标体系研究

高强，肖锦铖

安徽医科大学卫生管理学院 安徽，合肥 230032

医疗联合体(以下简称“医联体”)是我国深化医药卫生体制改革的重要载体，也是推进分级诊疗、完善医疗卫生服务体系的制度保障。目前，我国已广泛建立起了各种形式的医联体，在推动优质医疗资源下沉和提高基层医疗服务能力方面起到了重要作用。为更好地规范医联体发展，充分调动医疗机构开展医疗体建设的积极性和主动性，2018年7月，国家卫生健康委会同国家中医药局制定并发布了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》(以下简称《通知》)，对开展医联体综合绩效考核提出了相关指导意见，《通知》指出各地要结合当地医疗实际情况，分别细化考核指标体系，加强对地市推进医联体建设的考核[1]。县域医共体作为医联体的一种有效形式，有利于重塑农村三级医疗服务网，促进医疗卫生工作重心下移。本研究以国家对医联体的综合绩效考核指标为基础，结合安徽县域医共体开展的实际状况，构建出一套符合科学性和可行性的适于安徽省县域医共体绩效考核的指标体系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在充分理解并掌握《通知》中涉及的相关考核指标基础上，将5个一级指标“组织实施”“分工协作”“医疗资源上下贯通”“效率效益”“可持续发展”及其所属的二级指标作为本研究的备选一、二级指标；通过查阅安徽省发布的2015-2018版绩效考核指导方案，将相应指标归入所属的二级指标下，作为研究的备选三级指标，初步构建了包含5个一级指标、18个二级指标和68个三级指标的备选指标库，咨询专家对各指标从重要性、可操作性和敏感性进行李克特五等级[2]打分，最终确立适于安徽省县域医共体绩效考核的指标体系。

1.2 研究方法

1.2.1 专家咨询法 为了保证专家选择的专业性与可信性，本研究中咨询专家的选择主要是通过在中国知网、万方、维普等中文数据库中以“医联体”“医共体”“绩效”“指标体系”等为关键词，在数据库中组合关键词搜索相关文献，并对文献搜索结果进行分析，选择发文量多、期刊等级高、研究方向相近的专家作为本研究的咨询专家；通过电子邮件将两轮咨询问卷发送给各位专家，待专家填写反馈意见后进行数据分析，并进行一致性检验。

1.2.2 层次分析法 主要是对已经建立的指标体系，通过构造判断矩阵，让咨询专家使用T.L.Saaty1-9 标度[3]评分标准对同一判断矩阵内的指标进行两两比较赋值，最后再进行判断矩阵的一致性检验，当CR<0.1时，即可判定构造的矩阵具有较好的一致性[4]。本研究使用迈实层次分析法软件中的根法求解对矩阵进行计算，总体权重值使用群决策方法中的平均值方法，进行相关检验及计算，最终得出各指标的相应权重值。

2 结果

2.1 专家基本情况和权威程度

本研究选择来自高校、研究机构和医院管理者共19人作为咨询专家，其中专家大多来自高校，研究生学历的有16人，职称副高及以上17人，研究多集中于卫生政策和医院管理，从事本专业年限20年及以上的占10人，且所有专家对本研究的咨询内容均具有较好的熟悉程度，见表1。因此，本研究所选择的咨询专家具有较好的专业性和可靠性。

表1 咨询专家的基本情况

专家积极系数用咨询问卷回收率表示，一轮发放咨询问卷19份，回收有效问卷19份，专家积极系数100%，本次咨询专家积极程度较高。专家的权威程度(Cr)由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)共同决定，其中Cr=(Ca+Cs)/2,Ca和Cs量化赋值分别见表2和表3。本研究中咨询专家的熟悉程度均值(Cs)=0.774、判断依据均值(Ca)=0.879，本次咨询19位专家权威系数均≥0.7[5]，总体上专家权威程度(Cr)=0.826 5，专家权威程度较好。

2.2 指标体系的构建筛选结果

一级指标筛选结果：由于“分工协作”和“可持续发展”为定性指标，且均属于制度建设内容，

表2 专家判断依据赋值量化表

表3 专家熟悉程度赋值量化表

与“组织实施”指标所表示内容相近，为了使指标设计更简洁合理，结合专家意见后将其删除，并将其所属的下级指标归入“组织实施”指标内。

二级指标筛选结果：由于初步构建的18个二级指标中部分指标之间存在相近性及可替代性，所以为了指标的简洁合理，最终结合专家意见删除8个指标，调整2个指标，合并2个指标。

三级指标筛选结果：三级指标主要是通过计算指标的平均综合得分、标准差和变异系数进行取舍，运用SPSS 22软件计算各指标平均综合得分的四分位数，并对其进行排序，指标得分在25%(P25=3.777 6)及以下直接删除；指标得分在26%～74%之间的指标结合专家意见和结果，综合分析后进行取舍；指标得分在75%(P75=4.091 5)及以上的指标直接保留[6]。最终删除25个指标；增加“是否制定与医共体相适应的职称晋升政策”和“与去年同期相比，医共体内医患纠纷发生数量的增减比例”2个指标；将“医共体内乡镇卫生院门诊量增长率”“医共体内乡镇卫生院住院量增长率”“医共体内乡镇卫生院手术量增长率”分别修改为“医共体内基层医疗机构门诊量增长率”“医共体内基层医疗机构住院量增长率”“医共体内基层医疗机构手术量增长率”3个指标。

2.3 指标权重结果

对第一轮专家咨询后确定的三级指标体系构造了13个判断矩阵，并计算专家对各维度指标的归一化权重系数和最大特征跟，对各矩阵进行一致性检验可得，其CR值均小于0.1，说明各矩阵具有较好的一致性。经计算得到各指标的权重，3个一级指标的权重分别为A1组织实施(0.4800)、A2医疗资源上下贯通(0.2337)、A3效益效率(0.2863)，其中组合权重=一级指标权重×二级指标权重×三级指标权重，详细的指标权重数据见表4。

表4 安徽省县域医共体综合绩效考核指标体系及其权重值

续表4

3 讨论

3.1 定性和定量指标相结合有利于发挥考核的激励导向作用

制定并开展县域医共体绩效考核是引导医共体朝着制度化、标准化、规范化的方向发展，因而为了更好、更全面的反映安徽省县域医共体的发展状况，本研究将定性和定量指标均纳入考核指标体系。在确定的三个一级指标中，定性指标“A1组织实施”在一级指标中所占的权重为0.4800，因而可以看出其在考核指标体系中的重要性，定性指标主要从制度、规划等方面进行考量，其涵盖了实施方案、考核激励制度、双向转诊流程、利益共享机制和权利义务等影响县域医共体运行的具体问题。对指标体系中定性指标的考核并不是一成不变的，而是随着县域医共体的进一步发展以及国家对医共体的要求而变化，这就要求负责县域医共体管理、运行的行政组织和医疗机构要增强自身的改革意识，不断探索适合县域医共体的管理模式，以使其更好地服务于医共体的运行。

3.2 考核指标选取重点突出了双向转诊和基层能力提升等核心指标

医疗服务体系的基础在基层，建立医联体并不是主要目标，而是要通过医联体等组织形式促进医疗资源有序流动，达到增强基层医疗机构服务能力，实现患者就医合理分流，建立有序合理的分级诊疗制度[7]，进而满足广大居民的医疗服务需求。开展医联体绩效考核只是为达成这一目的工具[8]，因而考核应着重加强在反映分级诊疗和基层能力提升等核心指标的监控上，主要表现为患者在医联体内的上下转诊量，以及由此带来的医疗费用、能力变化情况。本研究结合安徽县域医共体开展情况，在考核指标的设计上突出了双向转诊等核心指标情况，以及医共体内医疗机构服务能力变化等指标，因而能够较好地反映出县域医共体运行绩效情况。

3.3 考核应与县域医共体的实际发展相适应

县域医共体作为医联体的一种有效形式，是目前解决农村医疗卫生服务体系薄弱问题的重要途径，其在完善农村三级医疗服务网、激活基层医疗机构活力方面发挥了重要作用[9]，但目前县域医共体并未形成规范、统一的形式，因而对其进行考核应结合具体发展状况。本研究结合安徽省县域医共体发展的实际情况，将考核重点聚焦于医疗资源上下贯通和效率效益提升方面，即优质资源下沉和基层医疗机构服务能力提升。由于目前县级医院自身的诊疗能力和业务水平可能也存在一定限制，因而对由其牵头组建的医共体进行考核不能脱离实际情况，要考虑其是否具备帮扶基层医疗机构的能力。本研究建立的考核指标体系主要考核在现有情况下，医共体牵头医院对卫生院、卫生室等基层医疗机构提供的人员、技术、项目等帮扶措施实施情况，以及由此带来的基层医疗机构医疗服务量、医疗费用和能力提升变化，从这些方面可以反映出医共体内的变化情况。

利益冲突无