河南省县级临床重点专科临床路径与分级诊疗开展情况分析

郭金玲，王凯旋，尹姗姗，姬崑，胡建平

1.河南省医学会，河南 郑州 450003；2.郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，河南 郑州 450015；3.河南省医学科学院计划科，河南 郑州 450000

2009年，原卫生部印发《临床路径管理指导原则(试行)》，指导各级各类医疗机构开展临床路径管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全。为进一步增强县级医疗机构的卫生服务能力，持续提升医疗质量，落实分级诊疗，河南省自2014年起在全省实施县级临床重点专科建设项目[1]，计划通过5年左右的时间在全省打造一批县级临床优势专科，推动县级医疗服务机构开展临床路径，提高农村地区医疗服务可及性，提升县域内就诊率。本文通过调查河南省首批县级临床重点专科建设前后两个阶段临床路径开展效果，常见病、主要病种、疑难病种与急危重症的接治转诊情况，为县级医院及其他专科的发展提供实证依据与建议，促进县域医疗服务能力的提升，逐步落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，实现新医改目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

河南省首批30个县级临床重点专科，包括2个感染性疾病科室、2个普通外科、4个骨科、5个神经内科、6个儿科、4个心血管内科、2个肾脏内科、1个产科、1个妇科、1个重症医学科、1个神经外科和1个肿瘤科，2014年开始实施建设，周期为3年。对该批专科临床路径管理情况以及主要病种、疑难病种、急危重症诊疗能力进行对比分析。

1.2 研究方法

根据河南省县级临床重点专科建设目标设计调查问卷，调查内容涵盖重点专科临床路径实施情况，主要病种、疑难病种与急危重症的接治、转诊情况等。分别收集县级临床重点专科建设前后3年的相关数据，并对两阶段资料进行纵向对比。问卷回收率为100%。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 临床路径管理情况

2.1.1 临床路径管理病种情况 调查结果显示，河南省首批县级临床重点专科建设周期内较建设前，临床路径管理病种数平均由3种增加至4种，临床路径管理病例数平均由214.50例增加至458.50例，差异具有统计学意义(P<0.05)。临床路径管理病例数占该病种出院人数比例在建设前后均为85.00%，临床路径管理完成率平均由90.50%提高至91.69%，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 临床路径管理病种情况

2.1.2 临床路径管理成效 调查结果显示，河南省首批县级临床重点专科建设周期内较建设前，进入临床路径管理的病例，平均住院日平均由8.99天下降至8.55天，平均病床使用率由92.00%提高至95.00%，住院患者次均费用由4 095.66 元下降至3 739.57元，药占比由40.17%下降至31.24%，医院感染发生率总体下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)。抗生素使用天数由2.05天下降至2.00天，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

2.2 常见病、主要病种、疑难病、急危重症诊疗服务能力

2.2.1 常见病、主要病种诊疗能力 河南省首批县级临床重点专科建设后，常见病、主要病种治愈率平均由92.83%提高至96.60%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.2.2 疑难病种诊疗能力 河南省首批县级临床重点专科建设后，疑难病种并发症发生率16.00%下降至12.12%，死亡率平均由3.94%下降至0.84%，差异具有统计学意义(P<0.05)。疑难病种病例数平均由300.50例增加至479.00例，治愈好转率平均由84.47%提高至90.52%，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.2.3 急危重症诊疗能力 河南省首批县级临床重点专科建设后，急危重症病例数平均由385.50人次增加至506.00人次，并发症发生率平均由20.98%下降至19.20%，治愈好转率平均由85.16%提高至91.09%，死亡率平均由6.38%下降至4.58%，但差异均不具有统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.3 常见病、主要病种、疑难疾病、急危重症转诊情况

河南省首批县级临床重点专科建设后，常见病、主要病种转诊率由2.25%下降至2.08%，疑难疾病转诊率由6.14%提高至6.41%，急危重症转诊率由5.65%提高至7.99%，差异均不具有统计学意义(P>0.05)。见表7。

表2 临床路径管理成效

表3 临床路径管理成效

表4 常见病、主要病种诊疗能力

表5 疑难病种诊疗能力

表6 急危重症诊疗能力

表7 各种疾病转诊情况(%)

3 讨论

县级医院在我国三级医疗卫生服务体系中有着重要的承上启下作用，也是公立医院改革的突破口，承担着新医改工作的重要责任。2011年，原河南省卫生厅制定下发了《临床路径管理工作手册》，指导各医院科学开展工作，全省实施两个扩大，即由三级医院扩大到二级医院，由试点病区逐步扩大到全部病区，持续推进临床路径管理工作，并将此项工作列入监管考核内容。河南省首批县级临床重点专科作为县级公立医院着力建设与发展的项目，在落实新医改政策方面应发挥典型的辐射、示范和带动作用，推动县级医院在实践中不断完善政策、推动改革。经过3年建设，该批重点专科临床路径管理病种数与病例数增加，提升了工作效率，住院费用控制效果显著，专科常见病治愈能力提高，疑难病种并发症发生率与死亡率降低。但临床路径管理在药占比方面仍需改善，且专科对疑难病种与急危重症患者的转诊服务有待进一步开展。

3.1 临床路径管理范围扩大，应继续提高完成率

临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容[2]。河南省首批县级临床重点专科经过3年建设，临床路径管理病种数平均由3种增加至4种，临床路径管理病例数平均由214.50例增加至458.50例，管理范围有效增大。进入临床路径的病例占该病种出院人数比例在建设前后均为85%，达到卫生部 “实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的50%”[3]相关要求；临床路径管理完成率由90.50%增加至91.69%，也达到二级医院 “符合进入临床路径标准的患者入组后完成率不低于70%”[4]相关要求。该批专科在临床路径管理范围与完成率方面建设效果明显，应总结经验，进一步扩大临床路径管理覆盖面，在现有临床路径管理工作的基础上，力争将专科常见疾病均纳入临床路径管理。同时加强对专科实施临床路径管理病种的动态管理，确保入组完成率，同时注重对变异病例退出路径的原因及时分析与评估[5]，发现问题并加以改进，并进一步关注病例变异及退出后的去向与处理，逐步完善临床路径管理体系。

3.2 临床路径管理效果明显，应继续细化管理

临床路径管理对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有重要意义[6]。经过3年建设，该批专科临床路径管理病例平均住院日由8.99天下降至8.55天，平均病床使用率由92.00%提高至95.00%，有效提高了住院工作效率与卫生资源利用效率[7]。临床路径管理下医院感染发生率总体下降，医疗质量有所提高。临床路径管理患者次均住院费用由4095.66元下降至3739.57元，药占比由40.17%下降至31.24%，医疗费用指标明显改善，但药占比仍有下降空间。目前县级医院主要实行按服务项目付费，接受临床路径诊疗的患者按照严格的住院流程，一定程度上可能增加检查费用、药品费用与耗材使用，导致住院患者费用结构的调控效果有限[8]。DRGs支付方式的推广与应用，有助于提高临床路径管理的成效，合理调整患者费用结构。县级医院及专科应以降低患者疾病经济负担，提高医疗服务质量为目标，细化病种路径与管理模式，将临床路径管理与DRGs等支付方式相结合，探索建立以DRGs、按人头、按服务单元与按项目付费的复合型支付方式[9]，在发挥医保对诊疗行为监督制约和服务费用调控引导的作用下，控制药品及耗材使用，进一步降低药占比至30%以下[10]，切实减轻县域居民医药费用负担，不断提高临床路径管理效果。

3.3 诊疗能力提高，应加强适宜技术学习与应用

县级公立医院作为分级诊疗体系的首道关口，应用优质的技术与服务满足县乡村居民日益增长的健康需求，解决县域内常见病、多发病诊疗问题，不断提高县域就诊率。调查结果显示，经过3年建设，河南省首批县级临床重点专科常见病、主要病种治愈率平均由92.83%提高至96.60%，疑难病种并发症发生率16.00%下降至12.12%，死亡率平均由3.94%下降至0.84%，诊疗能力显著提高。近年来，河南省各地应用省级医疗机构托管县级医院的模式[11]，各地县级医院引进了先进的临床技术和管理理念。因此，县级医院及专科在现有技术水平基础上，应借助此种模式与平台，凭借托管医院的业务指导与知识传授优势，结合本地疾病特点，及时将上级医院较为成熟且能够应用于县级医院的技术与项目转化为常规技术并加以推广应用，形成有影响力的重点专科医疗特色[12]，提高县域居民对县级医院及专科的认可度，推动基层首诊的落实，有效利用卫生资源。

3.4 应着力发展转诊服务，落实分级诊疗

县级医院应提供急危重症患者抢救与疑难复杂疾病向上转诊服务[13]。调查结果显示，经过3年建设，该批县级临床重点专科常见病、主要病种转诊率有所下降但不明显，疑难病种与急危重症治愈好转率与转诊率也未见显著提高，针对疑难病种与急危重症的转诊服务开展有限。河南省于2017年全面启动多种形式的医联体建设，县级医院及专科应根据自身服务功能定位，在提高诊疗能力的基础上，以专科协作为纽带，加强与医联体内上级医院与医师的联系，强化自身在卫生服务体系中的承上启下作用，畅通转诊途径，及时将没有能力治疗的急危重症与疑难病患者向上级医院转诊，同时注重对转诊患者的关注，将处于恢复期的疑难病患者与好转的急危重症患者从上级医院转回，为患者提供稳定、连续的卫生服务与保健康复服务，落实双向转诊。

利益冲突无