新时代乡村医生地位、作用及培养培训模式探讨

谢瑞瑾，桂亮，程进，潘淳

安徽卫生健康职业学院，安徽 池州 247099

面对突如其来的新冠肺炎疫情，党中央统筹全局、果断决策，坚持把人民生命安全和身体健康放在第一位，全党全军全国各族人民上下同心、全力以赴，采取最全面、最严格、最彻底的防控举措，全国疫情防控阻击战取得重大战略成果。在疫情防控中，暴露出我国在公共卫生管理体系中存在明显短板，基层社区突发公共卫生事件应急处置能力亟待加强[1]。乡村医生既是医疗服务体系的网底，也是公共卫生服务的网底，承担着基本医疗和基本公共卫生服务工作。在抗击新冠肺炎疫情的战斗中，广大乡村医生奋不顾身、投身一线进行排查疫情、普及疫情防控知识、心理疏导等，在农村地区的疫情防控中发挥着重要作用，描绘出一幅壮阔的“逆行者”的风采[2]。党和国家一直高度重视乡村医生队伍建设，国务院出台了《乡村医生从业管理条例》[3]，加强乡村医生从业管理，保护乡村医生的合法权益，保障村民获得基本医疗和基本公共卫生服务。深化医改以来，围绕“保基本、强基层、建机制”，国家和地方陆续出台一系列政策加强乡村医生队伍建设，但调查显示，困扰乡村医生 “收入低、无身份、保障差” 的顽疾没有得到实质性解决，乡村医生整体诊疗水平不高、人员流失加剧仍是不争的事实[4-5]。

为贯彻落实党中央、国务院“基本医疗有保障”要求，创新完善村医队伍培养机制，建立一支数量充足、质量优良的乡村医生队伍是满足广大农民对医疗卫生服务需求的迫切需要，是深化医改和健康安徽建设的重大举措，是决战脱贫攻坚，全面建成小康社会的必然要求。本文拟在分析乡村医生的地位、作用以及存在问题的基础上，围绕乡村医生怎么来、怎么培养、怎么发展的思路，探索构建乡村医生培养培训新模式，为培养适应新时代需求的“下得去、留得住、用得上、能发展”的乡村医生提供切实可行的政策建议。

1 乡村医生的地位和作用

1.1 加强乡村医生队伍建设是全面建成小康社会的应有之义

习近平总书记曾指出：没有全民健康就没有全面小康，在十九大报告中对“实施健康中国战略”作出全面部署。这是以习近平同志为核心的党中央站在长远发展和时代前沿的角度，牢牢把握人民群众对美好生活的向往，坚持和发展新时代中国特色社会主义的一项重要战略安排，为全面建成小康社会和把我国建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国打下坚实健康根基[6]。2020年是全面建成小康社会的收官之年，全民健康是全面建成小康社会的重要组成部分。乡村医生作为基层最贴近百姓健康的基层医务工作者，是我国医疗卫生服务体系中的重要组成部分，是国家卫生健康政策的基层执行者，卫生健康服务的提供者，是广大农村居民健康的守护者，更是实施健康宣教的重要力量。同时，乡村医生也是我国医疗卫生服务体系的短板和最薄弱的环节。因而加强乡村医生队伍建设，提升乡村基层医疗水平，是全面建成小康社会的应有之义。

1.2 加强乡村医生队伍建设是决胜脱贫攻坚的紧迫任务

随着社会经济水平发展和物质生活水平提高，农村老百姓对卫生健康服务质量的要求越来越高。目前农村地区常住人群主要为留守老人和儿童，农村留守老人年老体弱，很多还从事着沉重的农活。随着老龄化加速和慢性病多发，健康风险日益增大，如不及时进行治疗，不仅极大影响农村老人的身心健康，还会增加整个家庭的负担，因病致贫、因病返贫是导致农村人口贫困的主要因素之一。脱贫攻坚中“两不愁三保障”就要求基本医疗有保障。农村贫困人口有基本医疗保障是脱贫攻坚的基本要求和核心指标。每个行政村有标准化的村卫生室和合格乡村医生是基本医疗有保障的基础和支撑，是解决农村贫困人口看病就医的基本需要，是决胜脱贫攻坚的紧迫任务。

1.3 加强乡村医生队伍建设是深化医药卫生体制改革，构建居民健康守门人的重要措施

2009年新一轮医改启动以来，安徽省率先在基层医改方面制定出台乡村医生改革方案，并以建设紧密型县域医共体为核心抓手，统筹做好分级诊疗、智慧医疗、家庭医生签约服务等各项工作，推动优质资源下沉，全面提升医疗体系的服务质量，有效地缓解了老百姓“看病难”和“看病贵”的难题，为人民群众提供全方位全周期健康服务，切实增强老百姓的获得感和幸福感。在基层医疗体系中，村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的网底，乡村医生是农村居民的健康守护人，因此加强乡村医生队伍建设是深化医药卫生体制改革，构建居民健康守门人的重要措施。

1.4 加强乡村医生队伍建设是建立基本医疗卫生制度，丰富中国制度的必然要求

中国特色基本医疗卫生制度是中国制度的重要组成部分，分级诊疗制度位居基本医疗卫生制度之首要制度，乡村医生植根中国大地，是保障农村居民健康的重要力量，是我国医疗卫生体系中的坚实基层支撑，是基层首诊的主体，也是分级诊疗制度得以实现的关键所在。一支数量充足、质量优良的乡村医生队伍有助于解决农村群众看病难的问题，增强老百姓对基层医疗体系的信心，使广大农村群众小病不出村，大病有畅通的转诊渠道，从而完善我国基本医疗服务中的分级诊疗制度[7]。因此加强乡村医生队伍建设是建立基本医疗卫生制度，丰富中国制度的必然要求。

2 乡村医生队伍现状及存在的问题

2.1 数量短缺和能力不足

根据 《中国卫生健康统计年鉴2019 》公布的数据[8]，2018年底，全国54.2万个行政村共设62.2万个村卫生室。村卫生室人员达144.1万人，其中：执业(助理)医师38.1万人、乡村医生84.5万人。截止2014年底，全国58.5万个行政村共设64.5万个村卫生室。村卫生室人员达146.0万人，其中：执业(助理)医师30.4万人、注册护士9.8万人、乡村医生98.6万人。从统计数据可以得出，从2014年到2018年，全国村卫生室人员数有所下降，乡村医生流失严重，总人数呈逐年下降的趋势，2018年相比2014年减少14.1万人。统计数据还显示，截止2018年底，村卫生室人员35岁以下的仅为8.8%；学历为大专及以上的仅为8.3%；执业(助理)医师资质人数虽逐年增加，但仍以乡村医生资质为主，2018年底，执业(助理)医师人员在只占到村卫生室人员总数的26.46%，与《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》[9]要求的到2020年，大多数乡村医生具有中职(中专)及以上学历，其中高职(专科)及以上学历者占相当比例；乡村医生力争总体具有执业(助理)医师资格，基本实现乡村医生队伍向执业(助理)医师转化的目标相距甚远。乡村医生数量短缺和质量不高已经成为卫生健康事业发展的最大短板之一。

2.2 身份属性界定与工作职责不符

乡村医生的起源可以追溯到上世纪60年代的赤脚医生，1985年起称为乡村医生。半个多世纪过去了，我国社会经济体制发生了巨大改变，但乡村医生的身份仍处于尴尬的地位，乡村医生从事卫生专业技术类工作，但身份属性上仍为农民，不能纳入事业单位编制，这也是乡村医生最为关注的社会保障问题的根本原因。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中明确提出要加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制。但目前还没有将乡村医生纳入事业单位管理的政策体系[10]。

2.3 收入低、保障不足以及工作条件差

乡村医生承担着基本医疗和基本公共卫生服务工作，随着国家基本公共卫生服务项目和经费的增加，工作任务越来越繁重，同时，目前乡村医生的收入与服务人口密切相关，特别在偏远山区，村民居住分散，交通不便，乡村医生服务半径大，服务人口少，经常需要翻山越岭，行医过程中安全风险显著增加。调研表明，乡村医生的收入却远低于卫生和社会工作行业就业人员平均收入，养老保障的缺乏已然成为乡村医生这一群体最为关心的问题[11-12]。故收入低、保障不足以及农村环境条件差等也是造成乡村医生不愿意加入和流失的重要原因。

2.4 培养与使用相脱节

一方面由于乡村医生的身份不明确、收入低、无养老保障等因素造成乡村医生岗位吸引力低，医学院校临床医学专业的毕业生不愿意下到农村从事乡村医生工作[13]；另一方面医学院校培养的临床医学专业毕业生不了解乡村医生岗位需求，医学院校中没有专门培养乡村医生的专业，乡村医生的工作流程、工作方式、重点任务和服务对象和医院工作区别较大，导致一些高校毕业生很难适应乡村医生工作。因此乡村医生培养与使用脱节导致乡村医生岗位的供需双方均不满意。

3 解决乡村医生队伍中问题的路径

3.1 扩大增量与做优存量并举

以医改为契机，采取普通高校分类招生、普通高考、高职扩招等途径，培养具有全日制普通专科学历的临床医学专业(乡村医生方向)学生，增加大乡村医生队伍人员数量；同时对现有乡村医生岗位上的人员进行针对性的在岗培训，提高乡村医生队伍质量。采用扩大增量与做优存量两种方式并举，共同推进，增加乡村医生队伍数量，提高质量。

3.2 解决问题和完善制度兼顾

2013年国务院出台的《乡村医生从业管理条例》要求，具有执业(助理)医师以上资格人员才能进入乡村医生岗位从业，由于门槛较高，10多年来，能进入乡村医生队伍的人员很少。2020年7月6日，国家卫生健康委出台《关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册的意见》[14]，改革完善了乡村医生职业资格制度，允许具有全日制大专以上学历的临床医学、中医学类、中西医结合类等相关专业应届毕业生(含尚在择业期内未落实工作单位的毕业生)免试申请乡村医生执业注册，为解决乡村医生队伍来源提供途径，以此为契机，需加快探索完善乡村医生培养机制，改变乡村医生青黄不接的现象，改善乡村医生学历结构，提升农村地区医疗服务水平。

3.3 人才培养和岗位使用相结合

在高等院校临床医学专业中设置乡村医生培养方向，以乡村医生岗位需要为引领，重构课程体系，坚持针对性、有效性和实用性，培养培训内容做到标准化、模块化和网络化。做到培养和使用相结合，确保毕业生具备乡村医生岗位所需的知识技能。

4 对策建议

4.1 多渠道培养乡村医生，解决增量

省级层面制定统一政策，各县市结合本地情况，从乡村医生的来源、培养培训体系、职业发展等方面制定措施。

4.1.1 利用高职扩招政策加强对村级本土人员培养 高职扩招是国家作出的重大决策，招生对象包含往届普通高中毕业生、中职毕业生和农民工、新型职业农民等，毕业后颁发普通专科毕业证书。这是弥补乡村医生短板的难得机遇期和窗口期，务必要抓住机遇。在高职扩招中单列招生计划，由村两委遴选本村户籍的35岁左右具有高中(含中专)学历人员以及目前从业人员中年龄较轻未取得执业助理资格人员，经乡镇卫生院审核后，由县卫生健康委统一报送名单，委托有临床医学(中医学)专业招生资格的高职高专院校培养，学校按程序办理录取工作，纳入全日制培养，培养费用由县里解决，签订协议，毕业合格者颁发普通高校专科毕业证书，回本行政村卫生室工作，作为解决乡村医生来源的主渠道；

4.1.2 依托高职院校分类招生加强乡村医生定向委托培养 依托高职院校分类考试招生,实施以县(区、市)为主体的乡村医生定向委托培养，以县为主体推荐一批品德好、素质高,热爱医疗卫生事业的本县户籍高中(含中职)毕业生,通过三年以全科医学为重点的临床医学或中医学专业大专教育,毕业后回定向的行政村工作,签订服务协议，约定服务期限，参加并通过国家执业助理医师资格考试或乡村全科执业助理医师资格考试,充实乡村医生队伍,提高村卫生室医疗服务能力和水平，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。

4.1.3 开展乡村医生招募计划 县级卫生健康部门从需求出发，从高校临床医学专科医生学历的毕业生中招募，定向到村卫生室工作，招募经费含学生在校的学费、住宿费以及工作补助经费等，纳入县级财政预算。

4.2 完善乡村医生人才培养方案的顶层设计

紧紧围绕执业助理医师考试和乡村医生岗位所需，以临床医学国家专业标准为核心修订乡村医生定向培养人才培养方案，以执业助理医师考试大纲为引领编写课程大纲；以乡村医生岗位胜任力的典型任务分解为知识及技能来设计课堂教学，进行模块化教学，实现三教改革，开展线上及线下混合性教学，打造乡村医生培养“1+1+1+1+X”五阶式人才培养模式，逐步建立乡村医生培养国家标准。

4.2.1 模块化教学与三教改革 以岗位胜任能力为目标，对标国家助理执业医师考试的执业资格标准，将课程体系设计成7个课程模块，分别为：文化课、专业素养、临床医疗、慢病管理与公共卫生、就业创业、美育、劳动与实践能力模块，并根据人才培养的素质、知识、能力目标合理设置课程，以岗位典型任务分解，确定课程模块、课时，实现教育链，人才链、岗位链的无缝对接。见图1。

图1 模块化课程的课时分布

4.2.2 “1+1+1+1+X”五阶式人才培养模式 按照标准引领，岗位所需，注重培养学生的岗位胜任能力，打造“1+1+1+1+X”五阶式人才培养模式。第一阶段(第一个1即第一学年)：在高等医学院校集中学习公共基础课、职业素质课、及部分专业基础课。暑假期间安排学生岗位间习，尽早了解熟悉村卫生室配备的智医助理、健康一体机等设备，以及家庭医生签约、基本公共卫生服务等内容。第二阶段(第二个1即第二学年)：在高等医学院校或具备教学条件的双主体教学医院(县级医院)完成第二年部分专业基础课及专业课(含基本医疗、公共卫生服务、中医中药、慢病管理、中医适宜技术等)学习。第三阶段(第三个1即第三学年)：在县级医院、县级中医院、县疾病预防保健控制中心、乡镇卫生院、村卫生室进行一年的顶岗实习。第四阶段(第四个1即毕业后第一年)：在乡村卫生室工作第一年，高等医学院校继续为定向培养毕业生提供教育服务，通过线上开设专业拓展课教学、线下进行专业技能训练，帮助学生通过执业助理医师或乡村全科执业助理医师资格考试。第五阶段(X即毕业第二年及以后)：高等医学院校提供定向培养毕业的乡村医生在岗及转岗培训，建立乡村医生线上理论及线下技能培训的长效机制，开展模块化继续教学，提升执业技术能力。见图2。

图2 “1+1+1+1+X”五阶式人才培养模式

4.3 规范在岗乡村医生培训体系

一是针对毕业后第一年的乡村医生开展在线教学，使其顺利通过国家执业助理医师考试；二是建立适合基层工作特点的阶段化、模块化培训规划和培训体系，通过线上线下相结合的方式，每两年对乡村医生开展一次轮训，提升乡村医生公共卫生服务和基本医疗服务能力。注重加强基层用药知识、卫生法律法规、常见病和慢性病预防与治疗、急救知识、基本公共卫生服务、家庭医生签约、智慧医疗、中医药、医德医风等方面的培训[15]。

4.4 提升乡村医生岗位吸引力

提升乡村医生岗位吸引力，促进乡村医生队伍的稳定是开展乡村医生培养培训的支撑。一是拓宽乡村医生的职业成长空间。根据国家卫生健康委关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册的意见，对取得临床医学专科毕业生，允许其在村卫生室从业，同时可以参加国家执业助理医师考试，对于取得执业助理医师资格证，在村卫生室达到服务期限后，工作优异者，允许其进入乡镇卫生院或医共体牵头医院，拓宽其职业发展空间。同时乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等在招聘职工时优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，打通乡村医生执业障碍和职业通道。二是保障薪酬福利待遇。在现有乡村医生补助标准基础上，对地广人稀的地方，根据不同条件，给予差别化补助，将相关经费补助纳入财政预算，根据考核按月拨付兑现，同时完善乡村医生待遇保障制度，建立稳定的动态调整机制[16]。三是弘扬乡村医生奉献精神。在各级各类表彰时加大对乡村医生的表彰力度，大力弘扬乡村医生扎根基层的精神，形成全社会关心、尊重乡村医生的浓厚氛围，增强乡村医生职业荣誉感。

利益冲突无