医联体集团内的双向转诊现状及影响因素分析——基于广东省的调查数据

王娜，肖俊辉

广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808

在医联体集团中，双向转诊成为衔接医联体集团各个医疗卫生机构的纽带，是医联体集团运营的重要部分。但是医联体集团中的双向转诊实施情况究竟如何？影响双向转诊的原因又是什么？到底什么因素影响了双向转诊的实施？这些都是在推行医联体中可能会遇到的问题，也是急需解决的问题。只有抓实双向转诊，才能有效保证医联体顺利开展。本课题研究以广东省为例，从医院医生下转和社区医生(主要是家庭医生)上转现状及转诊原因、对医院(或社区卫生机构)熟悉程度、双向转诊必要性及建立转诊沟通机制的意愿程度等几个角度进行阐述，分析上转或下转原因、探析影响转诊实际行为的影响因素，为完善双向转诊提供新的研究视角，并为其完善提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象调研内容

研究对象为2017年3-8月期间在深圳、湛江和东莞3个地区的某些医联体集团下部分医院及社区卫生机构工作的医生。问卷调查内容主要包括人口统计学基本资料、对医院(或社区卫生机构)的熟悉情况、上转或下转经历情况和建立双向转诊沟通机制的意愿情况等信息。

1.2 研究方法

采用多阶段抽样的方法抽取研究对象，首先采用单纯随机抽样的方法在每个城市随机抽取3个区(县或镇)，每个区(县或镇)随机抽取1个医联体集团，再采用单纯随机抽样的方法在医联体集团中抽取1所医院(三级医院或二级医院)和3所社区卫生机构，共计9所医院和27所社区卫生机构。再在9所医院中采用整群抽样的方法，抽取一个临床科室的所有医生作为调查对象，而27所社区卫生机构的所有医生为调查对象。共抽取的调查对象为：医院医生479人，社区卫生机构医生345人。

1.3 资料收集整理

采用现场调查的方法，经调查员介绍相关信息，由研究对象自行填写调查问卷，匿名填写，现场回收。共发放824份问卷调查表，回收率100%。剔除填写不完整及逻辑错误的问卷信息，获得有效问卷775份，有效率94.05%，对有效问卷进行统一编号。

1.4 数据分析

资料采用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析，采用统计描述了解各指标的频数分布情况，对医院和社区卫生机构医生的性别、学历、职称、编制和月收入进行卡方检验，分析各项指标差异情况，对医院和社区卫生机构医生的年龄和工作年限进行两独立样本u检验，分析其差异情况，采用偏相关分析和简单对应分析探索上转或下转经历情况与对医院(或社区卫生机构)熟悉情况的关系，采用多元Logistic回归分析探索医院下转及社区卫生机构上转实际经历的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共获取医生775人，其中医院共456人，社区卫生机构共319人。医院和社区卫生机构医生人口统计学基本信息情况见表1。对医院和社区卫生机构医生的性别、学历、职称、编制和月收入进行卡方检验，结果显示医院和社区卫生机构医生的上述指标均有统计学差异(P<0.05)。对医院和社区卫生机构医生的年龄和工作年限进行u检验，结果显示医院和社区卫生机构医生的年龄有统计学差异(P<0.05)，而工作年限没有统计学差异(P>0.05)。

2.2 上转或下转经历情况

从医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历的数据分析结果可知，医院医生从未有过下转经历的比例约为39.9%，而社区卫生机构医生从未有过上转经历的比例为15.4%，卡方检验分析结果显示医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历的差异有统计学意义(P<0.05)，且社区卫生机构医生上转经历明显高于医院医生下转经历，即上转比例高于下转比例。见表2。

表1 医院和社区卫生机构医生人口统计学基本信息情况[n(%)]

本研究结果表明，对社区卫生机构技术水平不放心是不愿意下转的最主要原因，有51.10%的医院医生选择此项，而患者不愿意下转及转诊制度和程序不明确是次要原因，有49.56%的医院医生选择此项。而对于愿意下转原因的分析中，65.13%的医院医生选择为患者减少医疗费用这一选项，62.06%的医院医生选择了为上级医院腾出床位和医生服务重症患者这一选项，这两项是医院医生愿意下转最常见的两个原因。本研究的上转原因结果表明，达到规定转诊指征是上转主要原因，病人要求转诊是次要原因。由此可见，社区卫生机构的医疗技术水平不够高是下转难的主要原因，达到规定指征或疾病治疗所需以及病人的要求是上转容易的主要原因。

2.3 对医院(或社区卫生机构)的熟悉情况及与转诊经历偏相关分析

对医院医生熟悉社区卫生机构及全科医生情况和社区卫生机构医生熟悉上级医院医生及设备情况指标进行分析，结果显示医院有一半多的医生不熟悉社区卫生机构，而社区卫生机构医生不熟悉上级医院的比例为15.4%。卡方检验结果显示医院和社区卫生机构的医生对对方医疗机构的熟悉程度是有统计学差异的(P<0.05)，即对彼此的熟悉程度有区别，依据对具体数据观察，认为社区卫生机构医生对上级医院熟悉程度普遍优于医院医生对社区卫生机构熟悉程度。见表2。

对上转或下转经历情况和对医院(或社区卫生机构)熟悉情况两个变量进行偏相关分析，控制学历、职称、年龄、编制、性别和月收入等因素，结果显示偏相关系数为0.096，P值为0.000，表明上转或下转经历情况与对医院(或社区卫生机构)熟悉情况存在显著的线性关系。从具体数据可以发现，对医院(或社区卫生机构)越熟悉，实际上转或下转经历越多。上转或下转经历情况与对医院(或社区卫生机构)熟悉情况的简单对应分析结果也表明对医院(或社区卫生机构)越熟悉，实际上转或下转经历越多。见图1。

图1 上转或下转经历情况与对医院(或社区卫生机构)熟悉情况的简单对应分析

2.4 上转或下转经历的多元logistic回归分析

2.4.1 单因素分析 以医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历(经常=1，偶尔=2，从未有=3)为因变量，以年龄、学历、职称、编制、性别、工作年限、月收入、熟悉医院(或社区卫生机构)(下表简称“熟悉程度”)情况8个因素作为自变量，对上转或下转的可能影响因素进行单因素分析，经单因素分析结果可知，8个因素均对上转或下转经历有影响(P<0.05)。

2.4.2 多因素分析 经单因素分析筛选后，以医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历为因变量，通过单因素分析筛选后的8个可能影响因素为自变量进行多元logistic回归分析(纳入标准为0.05，排除标准为0.10)。各项变量赋值说明见表3。模型拟合信息中的卡方检验P值为0.000，伪R2为0.342，说明最终模型拟合较好。

表2 医生上转(或下转)经历和对上级医院(或社区)熟悉情况[n(%)]

结果表明，月收入和熟悉医院(或社区卫生机构)情况2个因素是转诊的影响因素。越熟悉医院(或社区卫生机构)，转诊率越高，收入越低转诊越少。见表4。

表3 医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历影响因素的变量赋值说明

表4 影响医院医生下转经历和社区卫生机构医生上转经历的多因素Logistic分析

2.5 双向转诊必要性及意愿程度情况

对医院医生双向转诊必要性的调研结果发现，仍有12.1%的医生认为没有必要实行双向转诊。对医院医生下转意愿程度的调研发现，医院医生愿意将处于康复期的患者下转至社区卫生机构的占比为49.8%。

对建立双向转诊沟通机制的意愿程度指标进行分析，从医院和社区卫生机构希望建立双向转诊沟通机制的比例来看，医院和社区卫生机构医生均比较希望建立有效的双向转诊沟通机制，两者之间并无统计学差异(P>0.05)，说明医院和社区卫生机构医生期望构建双向转折沟通机制的意愿并无区别。见表5。

表5 建立双向转诊沟通机制的意愿情况

3 讨论及建议

3.1 强基层建设，熟悉医联体内卫生机构现状

3.1.1 上转原因分析 丘敏梅[1]对深圳四区社康中心服务情况现状进行研究，发现深圳四区2008-2010年上转比例为61.74～92.44%，这与本课题研究的结果一致，究其原因是国家政策导向，国家先后多次发文强调双向转诊的重要性，无形中对双向转诊产生一定影响，加之社区卫生机构的整体服务能力欠缺，无法解决患者疾患，加速了患者上转的形成。至于部分结果甚至高于本课题研究结果，其原因是地区问题，深圳市是双向转诊推行实施效果较好的地区，在广东省内深圳市的双向转诊率明显高于其他地区，本课题选取深圳、湛江和东莞三个地区作为研究地区，显然上转比例会低于深圳四区部分上转比例。但从整个研究结果可知，上转比例还是比较可观的。上转原因研究的文献较少，有学者认为上转易的原因中有政策因素[2]，也有社区医疗卫生机构医疗技术水平和药品配置的问题[3]。除政策导向和达到规定转诊指征，本课题还发现医疗机构间熟悉程度对上转有影响，且此指标对上转有正面影响。

3.1.2 下转原因分析 对于医联体内转诊比例的研究，发现医院医生下转比例明显低于社区卫生机构医生上转比例，这正与诸多专家学者[4-5]所谓之“上转容易下转难”的研究相一致，但大多数研究只提出了下转难的概念，鲜见具体数据支撑。从本研究下转经历情况的数据分析结果可知，下转难与多因素有关，研究者认为下转难的原因有：一是上级医院原因，包括大医院担心病源流失、后续治疗跟不上，二是社区医疗卫生机构原因，包括病床和医疗设备不足，医生水平有限以致患者不信任和医疗服务态度不佳等，三是医保医药等多方面原因，包括各级医院之间医保报销标准不一、药品目录不能对接、转移接续手续复杂等[4,6]。这与本研究中的原因分析相一致。此外，本研究还从医疗机构间熟悉程度指标分析转诊情况，发现医疗机构间熟悉程度也会影响到下转。

3.1.3 双向转诊影响因素分析 诸多学者研究的上转和下转原因大多数是从某医疗卫生机构自身状态的角度进行分析，很少从医疗相关机构之间互知互通的角度探究原因。本研究纳入医院和社区卫生机构医生互相熟悉程度指标，旨在研究其对双向转诊的影响情况。因医院和社区卫生机构医生的学历、职称、月收入等多项指标均存在统计学差异，考虑这些因素可能对双向转诊有一定影响，故排除学历、职称和月收入等多项指标的影响，对上转或下转经历情况和对医院(或社区卫生机构)熟悉情况两个变量进行偏相关分析，结果显示两个变量相关。简单对应分析虽对原始数据进行降维，但结果清晰明了，便于发现指标间的关系，从图示结果非常容易发现越熟悉医院(或社区卫生机构)的医生，越偏向选择上转或下转行为。logistic回归分析是分析影响因素的常用方法，上转或下转经历指标的logistic回归分析结果显示，熟悉程度是医生转诊实际行为重要的影响因素。三种统计学分析方法同时印证了同一结论，即越熟悉医院或社区卫生机构，则越易发生上转或下转实际行为。

结合上转和下转原因，不难解释上述结论。本研究认为达到规定转诊指征和病人转诊要求是上转的两个主要原因，当达到规定转诊指征时，大多数社区卫生机构医生都会考虑上转，加之熟悉上级医院医疗水平、药品及医疗设备等情况，上转显然成为社区卫生机构医生的首选[7]。至于下转，对社区卫生机构技术水平不放心是不愿意下转主要原因，这正是阻碍医院医生下转的核心问题所在。在国家强基层医疗卫生建设的号召下，各省市地区都在大力加强社区卫生机构的建设，在硬件设施(包括床位、医疗器械及就诊环境等)和软件设施(包括社区卫生机构医生的培养级引进和医疗卫生机构管理水平提升等)两大方面均投入很大力度，给予诸多关注，近几年的社区卫生机构的学历及职称[8]等方面有很大提高。如果医院医生不了解社区卫生机构的进步，仍然停留在以前的认知状态，很难将病人下转到社区进行后续治疗，这势必影响到下转比例。

由此，我们建议：第一，继续强基层建设。应继续加强社区卫生机构的人力资源建设，着力打造高医疗技术水平人才队伍，切实为基层就诊的患者提供高水平的医疗服务[9]。此外，还需完善药品配置建设，尽量保证基层不缺基本用药。强基层是根本，只有增强了社区卫生机构的整体服务能力，才能真正有效提高患者的基层首诊率，甚至还可以降低上转率。第二，强化转诊意识，简化下转手续。此对策针对上级医院而言，我们认为想推进下转制度，强化意识非常重要，应该反复强化医院医生大局意识，不能只顾及一己之利而留住患者继续后续治疗，这将影响到分级诊疗的推行。此外上级医院还需简化下转手续，推行一键式服务，即医生建议下转之后，患者直接进入社区卫生机构，不需在上级医院过多停留，而所有的资料信息均借助网络进行费用结算等，最终将信息发送到患者就医终端(即社区卫生机构)，完成整个就医过程，当然此过程需加强多个医疗机构间的信息系统的建设。第三，建立有效沟通，促进彼此熟悉。多种统计学方法提示医院和社区卫生机构彼此之间的熟悉程度将影响到转诊实际行为，因此需要对患者和医生多进行宣传活动，让他们知晓各个医疗卫生机构的服务能力现状，以促进转诊率的提高。同时还可通过多种信息平台建立有效沟通机制，便于上下级医疗机构间的交流，以促进双向转诊。第四，统一医保报销标准。因医保报销涉及患者切身利益，需要患者与医疗机构和医保报销部门之间的反复磨合[10]，所以说医保报销标准的制定及推行实施是长期摸索的过程，需要医保报销部门不断总结经验，不断学习新的模式及方法方可奏效。

3.2 补充完善绩效考核指标体系

在Logistic回归分析中，还有一个指标对转诊产生影响，那就是月收入。结果显示，收入越低的医生转诊越少。虽然医生的人口统计学指标中只有月收入指标对转诊有影响，但月收入与职称、编制等因素存在一定联系，我们认为有关于月收入等多个人口统计学指标应综合考虑，因为这三个指标存在必然的联系，彼此之间是相互关联的，非正式编制的低职称人员收入自然是低的，在实际就诊过程中，这部分人员不会自主将病人转出，因这会影响到自身的月收入情况，多个因素之间相互关联，这正是应综合考虑的原因。对于这部分人员，在实际医疗行为过程中是很难控制的，因为他们不是医疗机构的正式医生，对于医疗机构的政策执行力度均较弱，显然，通过医疗机构的宣传及强制推行效果并不佳，那么什么渠道和方法可以刺激这部分人员参与到医疗机构的政策推行中呢？我们认为只能通过绩效考核的形式方可奏效。在绩效考核中将转诊次数等相关指标作为重要考核指标，如此不仅可刺激上述非正编制的低职称人员，而且对于整个医疗机构的医生均有较大效应。多位学者[11-12]曾建议将转诊人次数纳入绩效考核指标中，旨为促进双向转诊，而本研究结果亦指示此建议对促进双向转诊的可行性。

4 结论

对医联体集团内上转下转现状及原因分析，结合影响因素探究，发现医院医生下转比例明显低于社区卫生机构医生上转比例，政策导向和达到规定转诊指征是上转主要原因，社区卫生机构服务能力有限是医院医生不愿意下转的主要原因，对医院(或社区卫生机构)熟悉程度和月收入是转诊实际行为的影响因素。针对上述原因及影响因素分析，建议应多管齐下，提出继续强基层建设、强化转诊意识和简化转诊手续、建立有效沟通以促进彼此熟悉、统一医保报销标准和完善绩效考核指标体系等解决对策，为政府部门制定相关意见提供参考依据。

利益冲突无