高龄重度子痫前期孕妇心脏形态与功能的变化

马欣欣，李思思，王颖，王娜娜，于璨，王莉

子痫前期是一种妊娠期最常见的特发性疾病，可累及心、肝、脑、肺、肾、血液等多个脏器系统，占所有孕产妇的2%～10%[1]。子痫前期的临床表现有高血压、蛋白尿、相应脏器受损和胎儿的发育受限等，可导致不良妊娠结局，甚至可能危及母婴生命。在发达国家，因子痫前期导致的孕产妇死亡占全部孕产妇死亡的第3位。全身小动脉痉挛是其病理生理基础，表现为血压升高，血管外周阻力增加，心肌收缩力受损，心输出量减少[2]。心血管系统处于低排和高阻状态时，进一步影响心脏的形态及功能变化，严重者导致孕妇心力衰竭、肺水肿，危及孕妇生命[2]。目前子痫前期缺乏有效的治疗手段，监测病情变化，适时终止妊娠是最重要的处理措施。随着我国经济水平的飞速发展，晚婚晚育人数不断增加，加之二胎政策的放开，高龄产妇激增。高龄定义为预产期时的年龄≥35岁的孕妇，高龄本身即属高危妊娠范畴[3]，随着年龄升高，心脏功能逐渐降低，各种代谢性疾病的发生率逐渐增加。高龄不仅是子痫前期发病的高危因素之一，且高龄合并子痫前期时，易发生心力衰竭及恶性高血压等并发症。因此对心脏功能的评价有助于诊断、治疗及选择合适的时机终止妊娠。本研究通过超声心动图监测孕妇的心脏形态和功能，并与正常孕妇对比，分析高龄重度子痫前期对孕妇心脏形态和功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月-2018年10月于河北省人民医院行超声心动图检查的孕妇204例，其中重度子痫前期单胎孕妇118例，正常妊娠单胎孕妇86例。重度子痫前期孕妇以35岁为界，年龄≥35岁为高龄重度组(n=47)，年龄35～47岁；年龄<35岁为重度组(n=71)，年龄22～34岁。另选择年龄<35岁的正常单胎孕妇为正常组(n=86)，年龄22～34岁。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)孕周>28周的单胎孕妇；(2)孕晚期行超声心动图检查；(3)重度子痫前期孕妇纳入标准参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[3]。排除标准：(1)孕前有高血压、心肺疾病患者；(2)妊娠合并糖尿病、严重肝肾疾病、血液病、甲状腺功能亢进症等内科疾病患者；(3)妊娠合并中、重度贫血患者。

1.3 检测仪器与方法 应用PHILIPS IU ELITE彩色超声诊断仪，探头频率2.5～4 MHz，受检者取左侧卧位进行彩色多普勒超声心动图检测。测量左心室室间隔厚度(IVSTd)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWTd)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、右室舒张末期内径(RVDd)、左房收缩末期内径(LAD)、右房收缩末期内径(RAD)。应用脉冲多普勒测量二尖瓣舒张早期最大流速E峰值，舒张晚期最大流速A峰值及舒张早期与晚期峰值流速比值(E/A)。计算左室短轴缩短率(LVFS)、左室射血分数(LVEF)。以上各个指标均测量3个心动周期，取平均值。以IVSTd、LVPWTd、LVDd、LVDs、LAD评价左心脏形态，以RVDd、RAD评价右心脏形态；以E峰值、A峰值、E/A、FS、LVEF评价心脏功能。

2 结 果

2.1 一般情况比较 重度组体质指数(BMI)、收缩压、舒张压均高于正常组，孕周、心率均低于正常组(P<0.05)。高龄重度组年龄、BMI、收缩压、舒张压均高于正常组，孕周、心率低于正常组(P<0.05)。高龄重度组的年龄高于重度组，孕周低于重度组(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般情况比较

2.2 心脏形态比较 重度组IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD均高于正常组(P<0.05)；高龄重度组IVSTd、LVPWTd、LVDs、LVDd、LAD均高于正常组(P<0.05)；高龄重度组LVPWTd、LVDd、LAD高于重度组(P<0.05)；3组RVDd、RAD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组心脏形态比较

2.3 心脏功能比较 3组LVFS、E峰值比较差异无统计学意义(P>0.05)。重度组A峰值高于正常组，E/A低于正常组(P<0.05)。高龄重度组LVEF、E/A低于正常组，A峰值高于正常组(P<0.05)。高龄重度组LVEF、E/A低于重度组(P<0.05)。见表3。

表3 3组心脏收缩、舒张功能参数比较

3 讨 论

我国流行病学调查显示，高龄孕妇占比不断增加，高龄的界限不断被刷新[4]。高龄是诱发子痫前期的重要危险因素[5]，高龄并发子痫前期的发病率也在逐年增高[6]。子痫前期是指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，按疾病程度不同分为轻度和重度[3]。重度子痫前期发病早，病情重，心力衰竭、肝肾功能衰竭、子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限及胎死宫内等并发症的风险明显增加，并且造成医源性早产，导致新生儿入住重症监护室(ICU)率和病死率增加。

本研究中重度子痫前期孕妇分娩孕周小于正常孕妇，高龄重度子痫前期孕妇孕周小于重度子痫前期孕妇。因为子痫前期为胎儿源性疾病，发病后病情进展迅速，除降压、解痉外，及时终止妊娠是最为有效的措施。重度子痫前期患者为保证母婴安全需及时终止妊娠，以缓解病情进展，而高龄重度子痫前期的平均孕周不足32周，新生儿属极早早产儿，明显增加了围生儿的不良结局，应引起临床高度重视。重度子痫前期孕妇的BMI高于正常孕妇，肥胖是子痫前期发病的高危因素[7]，增加了孕妇重度子痫前期的发生风险，这与Melchiorre等[8]的研究一致。本研究中重度子痫前期孕妇心率低于正常孕妇，可能与重度子痫前期患者副交感神经功能降低有关。早在1999年，Eneroth等[9]已报道分娩后3～6个月，子痫前期孕妇心率显著低于健康妊娠的孕妇。

超声心动图是监测心脏形态的重要手段。与正常组孕妇相比，重度子痫前期孕妇IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD增加，说明重度子痫前期孕妇的左心房、心室腔增大，左心室壁、左心室室间隔增厚。重度子痫前期孕妇的RVDd、RAD与正常孕妇相比无差异，表明重度子痫前期主要影响孕妇左心心脏结构，对右心的影响较小。研究表明，产后15周时子痫前期对左心心脏结构的影响仍不能恢复至正常。重度子痫前期孕妇左心结构的改变可能是由于全身小动脉痉挛，持续的高血压导致左心室后及左心房后负荷增加，心脏工作指数增加。林腾等[10]研究表明，重度子痫前期组左室构型发生率高达73.7%，而右房室形态未发生变化；Juan等[11]研究表明，重度子痫前期导致左室功能障碍及左心室重构。高龄重度组孕妇的LVPWTd、LVDd、LAD均大于重度组孕妇，说明高龄重度子痫前期导致孕妇左心结构的改变较重度子痫前期孕妇更大，说明造成孕妇心脏结构的损伤不仅受重度子痫前期的影响，还受年龄的影响，随着年龄的增长，体内各器官功能均有所下降，心脏本身发生退行性变，心脏代偿能力不足，调节能力差，对缺氧、应激等耐受力降低[12]。

重度子痫前期还可导致孕妇左心功能的改变。超声心动图显示，重度子痫前期导致孕妇A峰值增高、E/A降低，而A峰值和E/A是反映左心室舒张功能最敏感的指标之一，说明重度子痫前期患者左心舒张功能受损。重度子痫前期首先引起心脏舒张功能异常[11]，这与Tatapudi等[12]的研究结果相似。左室舒张功能异常是诱发心力衰竭加重的病理原因之一，当重度子痫前期孕妇出现左室舒张功能异常，应及早对症干预，以降低重度子痫前期孕妇心力衰竭的发生风险。与重度子痫前期孕妇相比，高龄重度子痫前期孕妇的LVEF降低，说明高龄重度子痫前期还可导致孕妇左心收缩功能下降。随着年龄的增长，心肌细胞凋亡数量增多，其收缩、舒张功能会受到一定的影响；也可能是由于高龄孕妇的心脏储备能力下降所致。Hardy等[13]研究表明，心血管功能的变化早于疾病的表现，并且变化率随年龄而变化。在正常妊娠过程中，血流动力学主要通过内皮分泌血管扩张剂增加发生一系列适应性改变。高龄孕妇血管内皮性损伤呈现进行性加重趋势,血管的内皮细胞受损后导致血管内皮源性的舒张因子分泌量降低，从而诱发高血压疾病，给高龄孕妇带来更严重的危害[14]。

高龄重度子痫前期造成孕妇心脏形态及功能的改变，且较重度子痫前期孕妇损伤更严重。提示我们在临床诊治过程中，要加强对高龄重度子痫前期孕妇心脏功能的检查，做到早发现、早治疗，并且要提高高龄孕妇对子痫前期疾病的认识，增加高龄孕妇的孕前及孕期保健，以减少对孕产妇心脏的损伤，降低母婴不良妊娠结局的风险。