颈后路微创椎管扩大成形术治疗≥3个节段脊髓型颈椎病的临床研究

刘建，何苗

（重庆市急救医疗中心 骨科，重庆400014）

对多节段脊髓型颈椎病患者手术治疗首选颈后路椎管扩大成形术，通过离断、掀开及固定C3～6或C7侧椎板达到治疗目的[1]。但患者术后较易发生轴性疼痛，同时颈椎曲度丢失，活动度下降幅度较大，不利于临床预后改善[2]。流行病学报道提示[3]，为纠正以上缺陷，超过15%的多节段脊髓型颈椎病患者颈后路常规椎管扩大成形术术后需接受二次手术；而术后再关门患者疗效明显逊于未再关门患者，约30%～45%出现颈椎曲度恢复欠佳；此外，常规术式对颈后肌群、韧带等软组织损伤导致术后固定时间延长，难以实现早期颈椎锻炼[4]。如何有效解决上述问题，以及提高≥3 个节段脊髓型颈椎病患者症状和功能的恢复效果，改善远期预后越来越受到人们的重视。部分国外学者认为保留C2肌肉附着和C7半棘肌有助于保护颈后路椎管扩大成形术患者的软组织功能，促进术后神经活动功能恢复，同时小样本报道中亦证实该微创术式疗效[5]。本文通过观察探讨颈后路微创椎管扩大成形术对≥3 个节段脊髓型颈椎病患者疗效及安全性的影响，旨在为微创手术方案应用积累更多循证医学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月—2017年12月重庆市急救医疗中心收治的≥3 个节段脊髓型颈椎病患者80 例作为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和微创组，每组40 例。纳入的患者均确诊为脊髓型颈椎病[6]，同时存在≥3 个节段受累，年龄18～75 岁，排除既往行颈椎手术、严重椎间盘退变、后方韧带复合体损伤、颈前凸消失、颈后凸畸形、颈椎失稳、急性脊髓损伤、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、多发性末梢神经炎及其他手术禁忌证者。对照组：男性26 例，女性14 例；平均年龄（64.30±7.86）岁，平均病程（40.78±6.17） 个月，平均VAS评分（6.14±1.27）分；微创组：男性24 例，女性16 例；平均年龄（64.72±7.99） 岁，平均病程（41.23±6.30）个月，平均VAS 评分（6.04±1.23）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

患者均行全身麻醉，常规摆放俯卧位并固定头部，维持颈椎略向前屈和双肩后拉状态；手术选择后正中入路，作C2～7纵切口，沿白线有效分离椎旁肌，充分减压病变节段棘突、椎板及关节突。

1.2.1 颈后路微创椎管扩大成形术（微创组）首先咬除C3～6棘突顶端，于症状较重侧开门，对于症状相当者首选左侧开门；骨槽位于双侧小关节距内侧缘2～3 mm 处，磨钻椎板达开门侧椎板内侧及硬脊膜囊，同时在对侧椎板处骨槽开凿至深层皮质；如合并C2～3脊髓压迫，应完整切除C3椎板和C2～3黄韧带下缘；如合并C6～7脊髓压迫，应切除C6～7黄韧带及C7穹顶部分椎板，对椎管进行潜行减压，同时保留完整C7椎板，最后掀开C4～6椎板咬除小关节突内侧缘；选择适宜大小微型钛板置入并固定在椎板及侧块，彻底止血后放置引流管、缝合切口。

1.2.2 颈后路常规椎管扩大成形术（对照组）于C3～6间行椎管扩大成形，保留C7椎板，于两侧开凿骨槽后再处理C6～7（具体操作同微创组），掀开C3～6椎板后选择适宜大小微型钛板逐个固定对应椎板，其他手术操作均同微创组。

1.2.3 术后处理术后常规给予营养神经、脱水剂及激素应用，同时采用抗生素静脉滴注48 h 预防感染；术后引流量＜50 ml/d 时拔除引流管；术后第3 天起在颈托保护下离床活动，行围领固定2 周，2 周后行主动颈部肌肉锻炼。

1.3 观察指标

患者术后均随访12 个月，观察指标包括：①手术时间；②术中失血量；③术后住院时间；④总治疗费用；⑤神经活动功能改善评分，评价采用日本骨科协会评估治疗（JOA 评分），分值越高提示疗效越佳[7]；⑥颈椎曲度，计算采用Harrison法[7]；⑦颈椎曲度指数，计算采用CCI 法[7]；⑧颈椎活动度，计算采用Gore 公式[7]；⑨术后轴性疼痛判定，标准采用17 分评分法即为可、差[7]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间及总治疗费用比较

两组手术时间、术中失血量及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组总治疗费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），微创组低于对照组。见表1。

2.2 两组手术前后JOA评分、颈椎曲度、颈椎曲度指标及颈椎活动度比较

两组手术前后JOA 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后高于术前；两组术后JOA 评分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后颈椎曲度、颈椎曲度指标及颈椎活动度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后低于术前；两组术后颈椎曲度、颈椎曲度指数及颈椎活动度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），微创组高于对照组。见表2。

表1 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间及总治疗费用比较 （n=40，±s）

表1 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间及总治疗费用比较 （n=40，±s）

组别手术时间/min 术中失血量/ml 术后住院时间/d 总治疗费用/元对照组微创组t 值P 值149.27±35.86 157.82±37.44 1.024 0.341 165.49±36.98 157.90±33.65 0.365 0.729 10.85±1.93 10.40±1.85 0.510 0.624 37 204.60±6 952.64 26 461.33±4 736.90 12.236 0.000

表2 两组手术前后JOA评分、颈椎曲度、颈椎曲度指标及颈椎活动度比较 （n=40，±s）

表2 两组手术前后JOA评分、颈椎曲度、颈椎曲度指标及颈椎活动度比较 （n=40，±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05。

组别颈椎曲度/（°）术前25.39±7.81对照组JOA评分术前7.35±1.08术后12个月13.82±2.04†术后12个月16.10±3.79†术后12个月14.62±3.92†颈椎曲度指数/%术前22.98±5.29颈椎活动度/%术前37.70±5.53术后12个月23.78±3.09†25.57±7.95 0.275 0.782微创组t 值P 值7.20±1.02 0.311 0.764 14.20±2.13†2.635 0.028 18.84±5.32†2.679 0.037 17.18±4.65†4.17 0.000 22.73±5.42 0.173 0.871 38.04±5.57 0.267 0.804 29.40±3.86†4.335 0.000

2.4 两组轴性疼痛发生率比较

对照组和微创组轴性疼痛发生率分别为37.50%（15/40）和7.50%（3/40），两组轴性疼痛发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.513，P=0.015），微创组低于对照组。

3 讨论

采用颈后路常规椎管扩大成形术多节段脊髓型颈椎病患者术后轴性疼痛发生率在部分人群高达50%～60%，所形成的颈肩部疼痛和肌肉痉挛状态严重影响日常生活质量，不利于术后早期康复[8]；同时术中对软组织明显损伤，导致手术医源性创伤加重，且术后需长时间固定，可能是导致术后轴性疼痛发生重要原因[9]。如何通过改进手术操作从而保护患者颈椎后部软组织结构及功能完整性，已逐渐成为医学界关注的热点问题。

以往颈后路椎管扩大成形术中在剥除棘突两侧椎旁肌肉同时，还需对部分棘突及棘间韧带进行切除方可完成治疗，但以上处理往往造成颈后部生物力学稳定性丧失，易诱发术后颈椎生理曲度丢失[10]；而术后对颈部长时间固定，亦严重影响颈椎曲度及活动度恢复进程[11]。本研究结果中，两组术后颈椎曲度、颈椎曲度指数及颈椎活动度均低于术前；微创组术后颈椎曲度、颈椎曲度指数及颈椎活动度高于对照组，提示颈后路椎管扩大成形术用于≥3 个节段脊髓型颈椎病患者术后可出现程度不一颈椎曲度及活动度损伤，但微创术式应用更有助于保护颈椎曲度及活动度，疗效优于常规术式；微创术式操作过程中通过切除C3椎板，避免C3椎板掀开继发周围肌群异常刺激，保护颈半棘肌结构功能完整，这对改善术后颈椎曲度和活动度丢失具有重要意义[12]。同时两组术后JOA 评分高于术前；两组术后JOA 评分组间比较有差异，证实3 个及以上节段脊髓型颈椎病患者行颈后路椎管扩大成形术可有效改善颈椎神经活动功能，且微创术式疗效与常规术式接近。

多项临床报道证实[13-14]，椎管扩大成形术中采用微型钢板进行固定可有效预防脊髓再压迫现象，同时小关节囊钢板固定还能够避免颈部神经误伤；此外微型钢板的置入通过提高更为坚强支撑力，可缩短围领保护时间，实现早期颈部肌肉功能锻炼。但微型钢板费用较高，常规术式中需要置入多块，往往加重患者经济负担；而微创术式仅需1 或2 块微型钢板即可完成固定，较常规术式显著减少，这对降低总治疗费用具有重要意义；本研究结果中，微创组总治疗费用低于对照组，进一步证实以上观点。

颈后路常规椎管扩大成形术中对颈半棘肌进行广泛剥离以保证C3椎板显露满意、达到良好的开门效应；但对颈椎周围软组织复合体损伤易影响颈椎正常后伸，引起生理前凸丢失、颈椎活动度下降，严重者甚至出现术后轴性疼痛[15]；同时C3椎板掀开操作还可能损伤颈半棘肌功能，降低颈后侧肌肉稳定性，增加轴性疼痛发生率[16]。而本研究所采用颈后路微创椎管扩大成形术在常规术式操作上进行优化，即已翻转C4～6椎板后成形、切除C3椎板等措施，一方面可实现椎板有效暴露及充分减压，另一方面还有助于保护病变椎体周围半棘肌正常结构功能，促进颈椎神经活动功能恢复。本研究结果中，微创组轴性疼痛发生率低于对照组，表明颈后路微创椎管扩大成形术应用有助于避免3 个及以上节段脊髓型颈椎病患者术后轴性疼痛发生，这对提高总体疗效及避免再次手术具有重要意义。

综上所述，颈后路微创椎管扩大成形术治疗≥3 个节段脊髓型颈椎病可有效保护颈椎曲度，提高颈椎活动度，降低治疗费用和轴性疼痛发生风险，且对颈椎神经活动功能改善效果不逊于常规术式。因纳入样本量不足，随访时间相对较短，单中心等制约，所得结论仍需更深入研究确证。