河北省三级综合性医院临床用血管理现状调研

宋俊贞, 石翠英, 王凤红, 马媛媛, 赵 倩

(河北省血液中心 a.临床输血指导办公室；b.血液供应科，河北 石家庄 050071)

临床用血是医疗机构治疗疾病、挽救患者生命的重要手段，但是临床输血也存在着一定的风险，如交叉传播疾病、输血不良反应等可直接危及患者的生命[1-2]。同时，随着医疗技术的进步，临床输血日益增多，用血不规范的问题也日益突出。因此，如何加强临床用血管理，确保科学、安全、合理用血成为摆在医务工作者面前的重要课题[3-5]。为了解我省医疗机构临床用血管理情况，进一步做好科学合理用血工作，根据2016年河北省临床合理用血专项督导检查的相关要求，对全省三级综合医院输血科(血库)建设、输血质量管理、临床合理用血及用血相关教育培训等情况进行了检查，为有针对性地加强临床用血管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1调查对象 河北省各市(县、区)42家三级医院。

1.2调查方法 依据《河北省卫生计生委办公室关于组织开展全省医疗机构临床合理用血专项督导检查的通知》，制定医疗机构临床用血管理督导检查评分标准。具体是：(1)临床用血管理部分75.3分。包括：成立临床用血管理委员会3分，委员会人员组成符合要求3分，委员会人员职责明确符合要求3分，委员会工作制度2分、工作会议记录3分，设置输血科(血库)3分，安全合理用血纳入医疗质量目标管理5分，临床用血、无偿献血培训制度5分，岗前培训考核5分，临床用血知识定期培训考核5分，临床用血申请分级管理、申请审核和用血报批登记制度4分，临床用血评价和公示制度4分，临床用血计划、应急用血预案健全3分、紧急抢救配合性输血管理3分、输血前告知、输血前检测、输血全过程管理制度各1分，建立临床用血指南6分，临床用血前评估制度6分，用血后疗效评价3分，输血治疗病程记录、不良反应事件监测报告和用血文书管理各1分，血液调剂、科研用血、标本采集流程和贮存运输管理等2.3分。另外，开展自身输血技术加3分，将经济收入列为输血科考核指标扣40分。(2)输血科(血库)建设部分45.7分。包括：人员结构合理、专业符合要求5分，区域、布局符合要求4分，设备满足输血工作需要3分，质量与安全管理小组2分，科室质量与安全管理计划目标、工作制度3分，参与疑难输血病例诊断、会诊、治疗3分，开展基本检测技术10分，室内质量控制和室间质评3分，计算机信息管理系统2分，血液库存管理制度2分，血液接收、储存管理符合要求8.7分。(3)病历管理部分79分，每所医院抽查10份病历，每份7.9分。包括：输血知情同意书1分，输血前检测1分，输血适应证评估3分，病程记录1分，输血后疗效评价等1.9分。根据评分标准，每一项又分为若干扣分细则。通过听取汇报、查看文件、现场检查、问卷调查、查阅病历、考核等方式，对全省三级医院的临床合理用血管理、输血科建设、输血质量管理及相关教育培训等方面进行全面的检查评估。

2 结 果

2.1医院临床用血管理量化评分情况 全省42家三级医院总评最高195.4分，最低154.3分，平均(178.88±11.24)分。临床用血管理最高75.3分，最低45.4分，平均(67.31±6.40)分；输血科管理最高45.7分，最低29.5分，平均(42.23±3.09)；病历管理最高78.6分，最低52.0分，平均(69.35±5.61)分。以总分为依据，将42所医院分为4个等级，各等级医院的总评、临床用血管理、输血科管理和病历管理得分与扣分情况见表1～2。

表1 全省42家三级医院临床用血管理评分情况

2.2临床用血管理体系建设情况 一是在组织机构建设方面。临床用血管理委员会(以下简称委员会)办公室设置不合理，大多数设在医务部门，极少数设在输血科，实际工作由输血科执行。有7家医院成立的委员会未以正式文件下发，18家医院未明确第一责任人，少数医院委员会人员组成或调整不符合要求。二是在相关制度建设方面。有1家医院未制定委员会工作制度，2家医院委员会职责不符合要求，17家医院委员会及各成员职责不明确或不全面。部分医院制定的临床用血管理的各项规章制度不符合工作实际或不规范。三是在输血专科编配方面。均指定了专门科室承担临床用血管理工作。28家设置了独立的输血科，14家仅空间和设备相对独立(人员与检验科共用或相对独立)，负责人由专人负责或检验科(副)主任担任。基本都配备了检验专业技师负责临床用血工作。见表2。

表2 临床用血管理、输血科管理各检查项目扣分医院数量和输血病历扣分数量

2.3临床用血管理工作落实情况 一是在落实工作职责制度方面。个别委员会没有召开专门工作会议研究解决临床用血问题，没有定期监测、分析和评估临床用血情况。14家医院没有把合理安全用血纳入医疗质量管理目标，5家医院纳入医疗质量管理目标但未进行量化考核；13家医院培训内容不够全面，考核落实不到位；15家医院未制定用血计划或不熟悉计划；15家医院的相关业务人员对临床用血申请分级管理内容、权限、职责不明；12家医院未落实临床科室和医师临床用血评价(无记录)或未进行公示，部分医院会议记录不完整或缺失。二是在临床不合理用血方面。有30家医院存在不合理用血情况。对输血适应证的掌控不严，输血前评估不到位，总体情况是内科普遍好于手术科室，血小板使用情况好于红细胞类和血浆。三是在输血病历管理方面。输血前告知制度落实不到位，填写不完整；输血前检测项目填写不标准、不规范；输血前适应证评估记录不完整和输血后疗效评价无检验报告；病程中输血相关内容缺项或不规范、不标准、前后不一致；输血过程管理中输血前双人核对记录不全，输血过程记录缺失等。

2.4输血科硬软件建设情况 一是在基础设施方面。有9家医院业务用房面积不能满足需求，半数以上输血科布局流程不合理。有6家医院输血科检测设备、血液贮存设备及输血前融浆设备等不能满足工作需要。二是在人员配备和培训方面。10家医院输血科人员编配不符合要求，缺少专职输血人员，与床位数或年用血量不相适应；18家医院输血科负责人资历不符合任职条件，少数由检验科主任兼任；有6家输血科三年内没有进行过业务知识培训。三是在质量管理方面。6家医院未成立质量管理小组或职责制度不健全，个别医院输血科没有建立科室质量与安全管理计划和目标；少数医院未开展室内质量控制和室间质评；近三分之一的输血科没有履行指导合理用血的职能。13家库存血液管理过程不完善；14家储血设备不完善或未按要求执行。10家医院标本采集、交接或血液发(领)记录缺项或无核对。四是在实验室检测技术方面。ABO血型反定型2号标本的正确率仅为83.3%，7家医院回报结果错误；9家医院常规血型反定型试验不加O型细胞，其他加做O型细胞的33家医院只有两家检出了蕴含在反定型2号标本中的不规则抗体；30多家医院血型检测记录格式不符合要求；大部分医院考评报告项目填写不全，涂改严重。五是在信息化管理方面。有17家未实施全过程计算机管理，24家不能实现输血申请单评估功能，8家不能实现血液从接收到使用全过程的可追溯性，2家医院未实现与供血机构联网管理。见表2。

3 讨 论

临床输血对挽救患者生命、治疗疾病具有重要意义，但输血在治疗疾病的同时也会导致许多不良反应和疾病传播等。随着输血技术的进步，在一定程度上降低了输血不良反应和相关疾病的发生，但由于临床输血管理不当或不合理用血造成的输血不良反应和相关疾病在临床上时有发生。为加强临床用血管理，确保临床用血安全，依据《河北省卫生计生委办公室关于组织开展全省医疗机构临床合理用血专项督导检查的通知》制定了医疗机构临床用血管理督导检查评分标准，并对全省42家三级医院进行了调查。调查发现，三级医院在临床用血管理上总体情况比较好，得分在二、三级的医院占大多数，但四级医院在总评分，以及临床用血管理、输血科管理和病历管理得分上仍然与一级医院有较大差距(见表 1)，需要进一步加以改进提高。根据调查结果，下一步在临床用血管理上建议做好以下几点。

3.1做好管理体系的顶层设计 进一步规范临床用血管理委员会组织机构，明确委员会办公室设置场所和要求，按要求调整好委员会人员组成，以正式文件形式下发到相关部门。进一步加强质量管理体系建设，细化工作制度、岗位职责、标准操作规程。针对各医院制定的各项规章制度不规范问题，建议省卫计委在充分论证评估的基础上，制订出台统一的临床用血管理相关规定、办法、标准、规范性文件。把院级和科室级规章制度分层次制定，细化各级各类人员的职责和义务，确保符合工作实际，可操作性强。如出台省储血点设置标准，以解决因路途远急救用血取血难而发生医疗机构之间自行调剂血液的问题；制定省医疗机构之间调剂血液的有关规定，以解决目前个别地区临床供血不足但仍存在血液报废的情况；制定省医疗机构输血科(血库)建设标准，为各级医疗机构输血科(血库)建设提供依据；建立医疗机构临床用血能力审核的长效机制，规范临床用血管理机制，提高临床合理用血水平；制定医疗机构开展临床用血治疗标准，对临床用血采取准入制度[6]或者作为医疗机构执业许可验收内容的一部分，以改变一审通过、终身用血的管理方式所带来的弊端。在输血专科的编配上，切实把输血科从检验科独立出来，由专业人员担任负责人，人员配备要与床位数或年用血量相适应，积极招聘输血专业人员。

3.2加强基础设施和技术建设 目前，省各类医院的输血科建设还处在起步阶段，还存在许多不足。面对未来的京津冀区域一体化，我省各医院临床用血相关建设，尤其是输血科建设明显处于劣势，面临巨大的挑战，必须加快推进基础设施和技术建设，实现临床用血工作的跨越发展[7-8]。第一，进一步规范输血科布局结构。站在医院长远发展的高度，切实按照相关要求和标准，制定切实可行的方法步骤，高起点加快推进输血科用房和各项设施的落实。第二，加快技术设备和人才队伍建设。着眼于京津冀区域一体化，以引进先进设备、优秀人才为手段，走出一条科技含量高、项目覆盖全、服务质量优、临床用血合理、人才资源得到充分挖掘的新路子。第三，进一步提高信息化管理水平。建立覆盖输血全过程的血液管理信息系统[9-11]，实现临床用血管理的自动化、信息化，确保整个输血过程各个环节的无缝衔接。同时实现所有医院与采供血机构信息系统的互联互通，并与卫生行政部门一起形成三方互通共管机制[12]。第四，积极发展自体输血等新技术新业务。目前我省开展自体输血的医疗机构自体输血率均达不到总用血量的1%，医院领导要积极鼓励节约用血新型医疗技术的开展，增加设备和技术投入，尤其骨科、普外、妇产等用血量较大的临床科室。

3.3加强相关人员的培训考核 针对各类各级医务人员对临床用血管理相关知识掌握不够、执行不到位等情况，必须加强对医疗机构临床用血知识、法规制度培训和考核力度[13]。各医院要结合自身实际，采取多种形式加强法规制度、输血相关知识的宣传教育。部分医院采取的一些措施值得借鉴。如将临床用血管理制度、流程及其他管理要求制成“口袋书”发给每位临床医务人员；组织开展本院有关输血知识的学术活动、培训和评比竞赛；创办医院输血刊物，对临床医务人员进行常态化宣传教育；组织专家深入辖区县市基层医院进行输血知识培训和技术指导；加强岗位技能培训，对在岗人员实行业务培训合格证书制度等。同时，建议省卫计委能够适度增加专业培训投入，提高临床医务人员合理用血培训频次；全省设立输血技术培训基地，以加强输血技术基础能力培训和考核，逐步实现输血技术操作规范化和标准化；适时开展相关岗位技能比赛，促使医疗机构给予临床用血管理工作应有的重视。

3.4抓监管强责任促落实 做好临床用血管理工作，实现科学、安全、合理用血，还必须加强监督检查，提高责任心，强化落实[7, 14-15]。第一，落实责任制管理。通过层层落实责任制，一级对一级负责，推进临床用血管理有序开展，确保取得实效。第二，强化绩效考核。把临床用血管理作为一项重要考核目标，作为个人晋升、评先评优的重要指标，促使临床合理用血成为各类人员的自觉行为。第三，强化临床用血各环节的末端落实。从血站取血到临床病人用血的整个流程严格按照规章制度执行，做好各个环节的交接手续，实现无缝衔接。第四，加大检查监督力度。充分发挥临床输血管理委员会的职能，把临床用血管理提高到必要的高度[16]，加大奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。省市卫生部门开展常态化的医院临床用血督导检查，并通报检查结果，对检查中表现较差的医院进行整改措施追踪验证，督促落实整改措施，推动全省医疗机构临床用血管理工作水平共同提高。