针刺联合电刺激引导下A型肉毒毒素治疗痉挛型脑性瘫痪疗效观察

田永攀，刘莉莉，刘晓玲，宋 川

(重庆市大足区人民医院，重庆 402360)

脑性瘫痪是小儿时期常见的非进行性脑损伤综合征，也是引起患儿机体运动残疾的主要疾病之一，临床以痉挛型居多，该类型主要累及患儿椎体系统，临床多表现为以肌张力增高为特征的中枢性运动障碍、关节挛缩畸形及姿势异常。目前，针对该症尚无特效治疗方案，临床多采用康复治疗、药物治疗、手术治疗等措施以降低痉挛肌肉的肌张力，从而达到改善患儿的运动功能，减轻伤残程度的治疗目的[1]。近年来，在对如何改善局部肌张力障碍的研究中发现，A型肉毒毒素(BTX-A)可阻断神经-肌肉接头兴奋传递，有助于降低痉挛型脑瘫患儿肌张力和改善痉挛[2]。中医是治疗痉挛型脑瘫重要疗法之一，其中针刺因其具有疏通经络，调节脏腑功能，促进机体阴阳平衡等作用，使其在改善肌肉痉挛、降低肌张力等方面具有独特治疗价值[3]。对此，本研究对60例痉挛型脑性瘫痪患儿予以针刺联合电刺激引导下BTX-A注射治疗，并与单纯BTX-A注射治疗进行对比，以评估其疗效及运动康复质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断符合《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[4]中的诊断标准及临床分型，存在引起脑瘫的病因学依据，且有头颅磁共振、CT等影像学佐证，临床表现为下肢肌张力异常增高，下肢痉挛肌肌力异常，下肢运动及姿势发育异常，伴或不伴有下肢关节固定挛缩；②具有选择性运动控制能力，且可通过治疗降低不超过3块大肌肉的张力即可改善运动功能；③具备一定认知水平(发育商或智商>70分)，能理解并执行简单指令；④粗大运动功能分级(GMFCS)为1～4级；⑤肌张力1～2级；⑥年龄3～12岁；⑦所有患儿直系家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫系统、呼吸系统疾病者；②伴有骨骼异常等固定性畸形者；③既往接受BTX-A注射、抗痉挛药物、外科手术等治疗者；④其他类型脑瘫患儿；⑤伴有重症肌无力等神经肌肉接头传递障碍性疾病者，无法进行肌力或肌张力测定者；⑥近期伴有急慢性感染或发热期者；⑦针刺及注射局部皮肤部位存在炎症、感染、破溃、瘢痕者；⑧精神疾病史及意识障碍者；⑨对本研究用药过敏者；⑩因严重药物不良反应而终止治疗者；正接受其他临床试验研究者；治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者；临床资料不全及随访资料丢失者。

1.3一般资料 选择2018年2月—2019年10月我院收治的痉挛型脑性瘫痪患儿120例。按照随机平行分组法分为2组：观察组60例，男33例，女27例；年龄3～10(4.9±1.3)岁；病情：偏瘫39例，双瘫21例；GMFCS分级：1～2级29例，3级18例，4级13例。对照组60例，男35例，女25例；年龄3～12(5.1±1.5)岁；病情：偏瘫40例，双瘫20例；GMFCS分级：1～2级27例，3级19例，4级14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 对照组采用经电刺激引导下肌肉注射BTX-A治疗，选择股内收肌群、腘绳肌、腓肠肌为注射靶肌群，协助患者取仰卧体位，采用SY-708A外周神经电刺激仪(江苏苏云医疗器械有限公司)进行体表模式引导，选择最小电流(0.4～16 mA)经皮探测引起肌肉明显收缩的运动点，连接绝缘针芯，用0.3 mm针电极在运动点进针，并以0.1 mV强度刺激，边刺激边进针，以探取靶注射点。随后用1 mL一次性注射器连接靶注射点的绝缘针，采用注射用A型肉毒毒素(兰州生物制品研究所有限责任公司，国药准字SI0970037，规格：每瓶含BTX-A 50 IU)100 IU+0.9%氯化钠注射液配置成4 mL混合液，浓度为25 IU/mL，根据患儿病情，在注射靶肌群选取2～4个注射点位，每个注射点位>2 cm，肌肉注射6～10 IU/kg，最大剂量50 IU。对发生变态反应者及时采用肾上腺素抢救，术后监测生命体征24 h，叮嘱家长术后24 h内禁止对注射部位按摩及沐浴。观察组在经电刺激引导下BTX-A治疗24 h后予以中医针刺治疗。①头针：取穴百会、脑户、脑空(双侧)，顶颞前斜线(下肢区)、足运感区、平衡区，采用华佗牌0.30 mm×25 mm毫针(苏州医疗用品有限公司)，头部穴位进针时与头皮呈30°夹角，快速刺入头皮下，进针后快速捻转，待得气后留针30 min，每间隔10 min运针1次。②体针：取穴足三里、三阴交、内庭、环跳、委中、合谷、阳陵泉、梁邱、后溪，采用华佗牌0.30 mm×40 mm毫针(苏州医疗用品有限公司)，进针后采用平补平泻法，每个穴位提插10～20 s，待得气后留针30 min，每间隔10 min运针1次。头针和针针隔天交替使用，1次/d，连续治疗3个月。2组在BTX-A治疗24 h后均进行平衡训练、站立训练、下肢肌力训练等康复训练，并连续康复训练3个月。

1.5观察指标 ①对比2组治疗前及治疗3个月股内收肌群、腘绳肌、腓肠肌的肌张力和下肢粗大运动功能；②观察评估2组临床疗效。

1.6评定标准 ①肌张力：采用《改良Ashworth痉挛量表(MAS)》[5]评定肌张力，根据肌张力、肢体被动活动时在整个关节活动范围的阻力情况划分为0分(0级)、1分(Ⅰ级)、2分(Ⅰ+级)、3分(Ⅱ级)、4分(Ⅲ级)、5分(Ⅳ级)。②下肢粗大运动功能：参考《粗大运动功能测量量表(GMFM)》[6]中的站立能区(13项)和走跑跳能区(24项)评定下肢粗大运动功能。每个项目按4级评分法，即0分：完全不能完成；1分：完成动作<10%；2分：完成动作10%～90%；3分：完成动作>90%，总分0～111分，得分越高，提示运动功能越好。③疗效评定标准：根据《改良Ashworth痉挛量表》、《粗大运动功能测量量表》、改良Barthel指数(MBI)评定标准[5-6]。显效：肌张力恢复正常或MAS降低2级以上，患儿步行能力明显改善，GMFM的站立能区和走跑跳能区评分提高30%，MBI≥60分，生活基本自理；有效：肌张力有所降低，MAS降低1级，患儿步行能力有所改善，GMFM的站立能区和走跑跳能区评分提高10%～30%，MBI为41～59分，生活需要帮助；无效：肌张力治疗前后无改变或MAS降低不足1级，患儿步行能力治疗前后无改善，GMFM的站立能区和走跑跳能区评分提高<10%，MBI≤40分，生活依赖明显或完全依赖。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后肌张力比较 2组治疗3个月后的股内收肌群、腘绳肌、腓肠肌的MAS评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组下肢各肌群MAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组痉挛型脑性瘫痪患儿治疗前后各肌群MAS评分比较分)

2.22组治疗前后下肢粗大运动功能 2组治疗3个月的下肢GMFM评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组下肢GMFM评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组痉挛型脑性瘫痪患儿治疗前后下肢GMFM评分比较分)

2.32组临床疗效比较 观察组临床总有效率为91.7%，高于对照组的68.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组痉挛型脑性瘫痪患儿治疗3个月后治疗效果比较 例(%)

3 讨 论

据相关流行病学调查显示，我国脑性瘫痪发生率高达0.18%～0.4%，其中有2/3以上患儿为痉挛型脑瘫，且该症也是小儿时期常见运动功能障碍性疾病。肌伸张反射亢进所致的肌肉痉挛是导致肢体残疾最主要原因，肌张力增高可引起肢体异常痉挛，并随着患儿成长而发生关节挛缩变形[7]。临床认为痉挛型脑瘫引起的运动功能障碍的形成机制可能因患儿大脑锥体束受损，致使高位中枢系统对脊髓牵张反射调控发生异常，而引起牵张反射过强，最终导致肌肉痉挛。目前临床尚无特效根治疗法，多采用鞘内注射巴氯芬、选择性脊神经后根切断手术、神经阻滞、肌松药剂，并配合运动康复训练、物理治疗，以作用于反射弧某个环节，减弱牵张反射，降低肌张力，缓解肌痉挛，恢复肢体运动功能，提高生活自理能力[8]。

目前研究认为，神经阻滞术可作用于神经肌肉接点，对痉挛肌群具有较高选择性，有助于改善异常姿势，提高运动功能[9]。另据国内外相关研究报道，肉毒毒素神经阻滞术可改善斜视、面肌痉挛等局限性肌张力障碍性疾病[10]。本研究采用BTX-A神经阻滞治疗，本品是一种嗜神经毒，经肌肉注射后，结合突触前膜受体，可选择性作用于外周胆碱能神经末梢，对神经肌肉接头处作用强烈，可在短时间内引起肌肉松弛性麻痹，以降低肌张力，并重建主动肌和拮抗肌之间的力量平衡，同时，在肌肉注射24 h后结合运动训练治疗，有助于恢复伸、屈肌的协调和控制，促进运动功能恢复[11-12]。BTX-A神经阻滞定位方法较多，本研究采用电刺激引导下注射BTX-A，电刺激引导定位是运用肌肉对电刺激的敏感性，选择最低电诱发最强肌肉收缩点作为注射点，该定位方法能准确定位于神经肌肉较密集的区域，且操作简单[13]。

祖国医学认为，痉挛型脑性瘫痪所致的运动功能障碍属于“五软”“五迟”“五硬”“痿证”等范畴，其病位在脑，因先天禀赋不足，加之后天失养，致使肝肾亏虚，气血元气不足，导致脑髓空虚，肢体不用，筋肉肢骸失养，而出现筋脉挛急、手足挛缩[14-16]。因此临床治疗应以补益脑髓、调节阴阳，以激发经气，通利壅滞气血，濡养筋脉为治疗原则。针刺疗法是中医重要治疗手段，在小儿痉挛性脑瘫治疗中发挥重要作用，本研究用毫针刺激头部穴位(脑户、双侧脑空)及大脑皮质功能在头皮的相应投射区，通过针感传导疏通经络，交接阴阳。现代医学研究证实，头针上述腧穴及大脑皮质功能投射区可改善大脑皮层局部区域神经元血流速度，提高大脑血氧供应量，改善脑部功能代谢，增强大脑神经营养因子供应，重建大脑皮质神经元网络，激活脑神经细胞，促进大脑组织电活动及某些神经递质的释放，激活有代偿功能的神经细胞，以调节各项神经反射应答速度，促进正常反射形成，并可抑制脊髓前角细胞的兴奋性，缓解肢体痉挛[17-18]。体针主要以阳明经穴位为主，以调整肝肾脏腑功能，调理经络气血，疏通局部经气，以濡养筋骨，缓解痉挛挛急等症状。现代医学研究证实，体针可改善痉挛肌群的神经和血管功能，并有助于改善局部血液循环，以降低肌张力，使肌肉痉挛状态得以缓解，促进下肢运动功能恢复[19-20]。

MAS是评定肌张力重要量表，通过徒手被动屈伸受累肌群时感受到的阻力，以主观评定肌群挛缩程度，且具有良好的信度和效度。众多临床研究证实，MAS评估结果与肢体痉挛程度呈正比。GMFM是对粗大运动进行量化评定的一种方法，此量表主要测定脑性瘫痪儿童的粗大运动功能随时间的推移而发生变化的情况，本研究选取GMFM量表中的站立能区和走跑跳能区以评估患儿下肢运动功能恢复情况。本研究结果显示，观察组治疗后股内收肌群、腘绳肌、腓肠肌的MAS评分均低于对照组，下肢GMFM评分和临床总有效率高于对照组。结果提示，相较于单纯电刺激引导下BTX-A治疗，联合针刺治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的疗效更为确切，有助于降低下肢相关肌群肌张力MAS评分，并有助于促进下肢粗大运动功能恢复。

综上所述，针刺与电刺激引导下BTX-A联合治疗小儿痉挛型脑性瘫痪能进一步提高康复效果，在降低肌张力、改善下肢运动功能方面具有积极价值，值得临床应用和推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。