醒脑安神疏肝解郁针法对脑卒中后抑郁患者神经功能康复的影响研究

马远新

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000)

近年来随着我国进入老年社会，中老年人群脑卒中发生率逐年递增，随之脑卒中后抑郁(PSD)并发率也相应增高。该并发症不仅会造成患者情感障碍，而且还会对神经功能、肢体功能、认知功能等方面造成极大负面影响，继而影响患者生活质量，并降低疾病预后质量，增加家庭及社会负担。目前，临床治疗PSD多采用西医抗抑郁药物治疗，尽管在改善抑郁病情方面有积极作用，但具有起效缓慢、药物不良反应及禁忌证较多、价格相对较高等弊端。中医针刺治疗PSD具有独特治疗优势，中医认为该症为因病致郁，病位在脑，涉及五脏，以肝气郁结为主[1]。因此临床治疗应以醒脑安神、疏肝解郁治疗为主。对此，本研究观察了中医醒脑安神疏肝解郁针法治疗PSD患者的效果及对神经功能的影响，旨在系统评估该针刺疗法治疗PSD的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《实用神经病学》[2]中脑卒中的诊断标准，且经颅CT或MRI检查证实；②符合《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》[3]中的抑郁症的诊断标准，临床表现为不同程度的兴趣丧失、精力减退、自责内疚、联想困难、自杀倾向及行为、睡眠障碍、食欲减退；③中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的郁证的诊断标准，辨证分型为肝气郁结型郁证，症见忧郁不畅、情绪不宁、易怒易哭、情绪多变、精神不振、失眠多梦，胁痛，胸闷，脘胀，苔薄腻，脉弦；④年龄45～76岁；⑤PSD病程14～42 d；⑥脑卒中发病后均得到神经内科或外科手术积极治疗，经治疗后生命体征平稳；⑦抑郁症状均发生在脑卒中后，汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分17～32分。

1.2排除标准 ①有严重心肝肾功能障碍及免疫系统疾病者；②发病后并发意识障碍、痴呆、失语、理解力或智力障碍等并发症；③发病前伴有抑郁症、器质性精神障碍或受到重大精神创伤史；④其他病因所致的抑郁症；⑤针刺皮肤部位存在炎症、感染、破溃、瘢痕；⑥近期服用影响神经功能、抑郁症等可能会影响结果判断的药物；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧临床资料不全者；⑨不耐受本研究治疗者；⑩因严重不良反应而终止治疗者或自行退出本试验者，正接受其他临床试验研究者，治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者。

1.3一般资料 选择2017年8月—2018年7月我院收治的126例脑卒中后抑郁患者，按照随机平行分组法分为2组：观察组63例，男33例，女30例；年龄45～75(60.9±2.4)岁；PSD病程15～42(31.8±1.9)d；缺血性脑卒中42例，出血性脑卒中21例；HAMD-17评分17～30(24.59±2.38)分。对照组63例，男32例，女31例；年龄49～76(62.2±2.6)岁；PSD病程15～42(31.8±1.9)d；缺血性脑卒中42例，出血性脑卒中21例；HAMD-17评分19～32(26.85±2.25)分。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，研究经我院医学伦理委员会批准(083)。

1.4治疗方法 对照组予以盐酸氟西汀胶囊(Eli Lilly and Company Ltd，进口药品注册证号：H20070375，规格：20 mg/片)清晨顿服，20 mg/次，1次/d。观察组在此基础上辅以中医醒脑安神疏肝解郁针法治疗。取穴：百会、四神聪、神庭、人中、合谷(双)、太冲(双)、内关(双)、神门(双)，施针方法：采用华佗牌毫针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.30 mm×25 mm)，百会穴后平刺1寸，四神聪、神庭穴均向百会穴方向平刺0.8寸，进针得气后均匀地提插、捻转后即可出针，捻转速度为120次/min，持续60 s，以感觉有酸胀感为宜；人中穴快速进针0.2寸，不行针；随后再于合谷穴(双)、太冲(双)、内关穴(双)、神门穴(双)直接垂直进针直刺0.5～1.0寸，行提插、捻转、重雀啄手法，待得气后各穴均留针30 min，期间行针1次。2组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5观察指标

1.5.1神经功能、抑郁病情及生活质量 治疗前后对2组患者神经功能、抑郁病情及生活质量进行评估，其中神经功能缺损程度采用《美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)》[5]评定，该量表包含11个大项目，总计分42分，得分越高，提示神经功能缺损越严重。抑郁程度采用HAMD-17量表[6]评定，该量表共17个项目，部分条目按0～2分计分(第4～6项、第16～17项)，部分条目按0～4分计分(第1～3项、第7～11项)，评分<7分为正常，7～16分为轻度抑郁症，17～24分为中度抑郁症，>24分为严重抑郁症。HAMD减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。生活质量采用改良Balthel指数(BI)评定[7]，共10个项目，得分0～100分，得分越高，提示生活质量越高。

1.5.2血清指标 2组分别于治疗前、治疗8周后抽取空腹状态下的肘部静脉血5 mL，常规离心、取上清液，置于-20 ℃冰箱中储存待检，采用双抗体酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)含量，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.5.3临床疗效 参照NIHSS评分[5]、HAMD-17量表[6]、《中药新药临床研究指导原则》[8]评定临床疗效。痊愈：抑郁相关临床症状均消失，情感、情绪恢复正常，NIHSS评分减少≥91%，HAMD减分率≥80%，中医症状积分减少≥90%；显效：临床症状明显改善，NIHSS减少46%～90%，HAMD减分率79%～51%，中医症状积分减少60%～89%；有效：临床症状有所改善，NIHSS减少18%～45%，HAMD减分率50%～25%，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，甚至神经功能减退，抑郁程度加重，中医症状积分减少<40%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5.4不良反应 记录2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间组内比较采用2检验；计量资料采用表示，组间组内比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后神经功能、抑郁病情及生活质量比较 2组治疗后NIHSS评分、HAMD-17评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，BI指数评分均明显高于治疗前(P均<0.05)；且观察组治疗后的NIHSS评分、HAMD-17评分均明显低于对照组(P均<0.05)，BI评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后抑郁患者治疗前后NIHSS、HAMD-17、BI评分比较分)

2.22组治疗前后血清5-HT、NE水平比较 2组治疗后血清5-HT、NE水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后的血清5-HT、NE水平明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后抑郁患者治疗前后血清5-HT、NE水平比较

2.32组临床疗效比较 观察组临床总有效率为92.1%，高于对照组的74.6%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后抑郁患者治疗8周后疗效比较 例(%)

2.42组药物不良反应发生情况 2组均未发生明显不良反应，肝肾功能无异常改变。

3 讨 论

PSD是脑卒中常见并发症之一，相关研究报道，脑卒中后PSD的平均发生率可达35%左右，其发病高峰在脑卒中后6个月内[9]。PSD发生的机制较为复杂，有学者认为，脑卒中发生后，梗死病灶或血肿可压迫或损失脑组织，并引发一系列病理生理改变，损伤去甲肾上腺素能和5-HT能神经元，引起下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺轴的内分泌功能失调，导致NE、5-HT等神经递质含量减少，使大脑神经元之间的突触部位神经递质浓度相对不足而致病[10]。另有学者认为，脑卒中发病后，神经功能受损，引起患者发生社会角色改变、社会功能改变，并产生心理应激反应，引起心因性情绪反应障碍而致病[11]。相关临床研究证实，脑卒中患者长时间抑郁障碍，会影响患者康复主观能动性，继而降低神经功能康复质量[12-13]。因此，对PSD患者如何及时有效地控制抑郁病情，则成为临床医师重点研究课题之一。以往临床治疗主要基于PSD发病机制，多采用氟西汀作为治疗抑郁症的首选药物，本品属于选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，可通过调节突触前膜对5-HT及NE的再摄取作用，以提高神经细胞突触间隙5-HT、NE等神经递质的浓度，从而达到治疗PSD的目的[14-15]。但该药治疗起效时间较慢，有些患者效果欠佳，且长期应用会增加药物不良反应。

中医典籍中尽管对PSD病名无记载，但根据其症状表现，可将其归为“郁证”范畴。该症由中风引发，病位在脑，脑主神明功能，当中风发生时，则窍闭神匿，神明被扰；与此同时，脑神紊乱往往也会引起五脏不安，脏腑阴阳气血不调，使肝失疏泄，气机失畅而郁结，终发郁证。针对其窍闭神匿、肝气郁结的病机，临床应以“醒脑安神、疏肝解郁”为治法。中医针刺疗法是中医重要治疗手段，在PSD治疗中发挥重要作用，本研究针对肝气郁结型郁证，当以督脉、手少阴经、手足厥阴经等进行施针。其中百会穴为手足三阳经、督脉、足厥阴肝经的交会穴，直接入络大脑，针刺其可通督醒脑安神，并可间接调节五脏，且可起到平肝潜阳的作用；四神聪四个穴位分别在头顶百会前后左右，针刺其可调节阴阳，使脑髓得养，以健脑、益智、宁神；人中穴属督脉，可调节人体阴阳平衡；神庭穴为脑内元神所藏之所，属督脉，针刺可清头散风、镇静安神；神门穴属手少阴心经腧穴，针刺可安神定志；内关穴属手厥阴经心包经，针刺其穴可调理人体气机，发挥宁心安神的功效；合谷穴属手阳明大肠经，针刺可行气活血，开窍养神。诸穴配伍，可开窍启闭，充养脑髓，以醒脑安神，且可疏肝理气，解郁安神。现代医学研究证实，针刺百会穴、四神聪可提高海马及下丘脑5-HT、NE等单胺类递质代谢及释放，以增加其浓度，改善其功能，并可降低炎性细胞因子反应[16]；针刺神庭穴，可改善对侧大脑皮质的功能活动，重建大脑皮质神经元网络，激活脑神经细胞，激活有代偿功能的神经细胞，并可抑制脊髓前角细胞的兴奋性，缓解肢体运动行为缺失，促进肢体功能恢复[17]；针刺人中穴，可通过拮抗自噬相关蛋白P62表达下调，以减轻缺血性脑卒中再灌注损伤[18]；针刺合谷、太冲、内关、神门可提高星形胶质细胞对脑内谷氨酸的分解和代谢，刺激脑卒中中前额皮质区、海马区、下丘脑区的5-HT、NE代谢，并有助于改善局部血液循环，以改善局部神经和血管功能，从而有助于减轻神经功能缺损症状[19]。

有研究显示，抑郁症与血清5-HT、NE关系密切，患者脑内单胺类神经递质缺乏或相对缺乏，尤其是5-HT、NE缺乏是抑郁症重要发病机制之一。5-HT与人类的行为有密切关系，NE不但可调节躯体运动，还参与情感、认知、四维、理解等精神活动的调节[20]。对此本研究将血清5-HT、NE作为抑郁症状恢复重要的评估指标。NIHSS是评估卒中患者神经功能缺损程度的重要量表，可以评估卒中严重程度，经治疗后可以定期评估治疗效果；HAMD-17是临床上评定抑郁状态时应用的最为普遍的量表，在临床上具有良好的应用信度和效度，能较好地反映抑郁症严重程度。BI是目前临床使用比较广泛的一种日常生活质量的评估方法。本研究结果显示，观察组总有效率、BI评分及血清5-HT、NE水平高于对照组，治疗后的NIHSS、HAMD-17评分低于对照组，2组均未发生严重不良反应。结果提示，相较于常规西药SSRIs抗抑郁治疗，辅以醒脑安神疏肝解郁针法治疗PSD能进一步取得满意疗效，且可提高血清5-HT、NE含量，并可降低NIHSS、HAMD-17评分，有助于提高BI评分，且治疗安全可靠。

综上所述，对PSD患者应用醒脑安神疏肝解郁针法治疗疗效确切，并可通过调节血清5-HT、NE表达，以改善抑郁病情，且对促进神经功能康复有积极作用，从而有助于提高生活质量，此外相对于药物，针刺治疗没有毒副作用，治疗更安全，值得临床应用和推广。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。