COVID-19疫情下省级定点收治医院急诊科管理策略与体会

刘芳 吴妙略 黄剑思 周金容 邓敬仪 叶维雅 张扣兴

摘要：当前，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情正在全球蔓延扩散，形势十分严峻。急诊科是医院防控新冠肺炎的第一道防线，责任重大。为了科学有序的防控新冠肺炎，中山大学附属第三医院急诊科从急诊工作人员的分层管理、急诊发热分诊流程的细化管理、急诊环境物品消毒的清洁管理、急诊病人分门别类的差异化管理等方面，制定了具体方案，严格执行，及时反馈和整改。通过这些管理策略的实施，我们急诊科医护人员快速甄别出新冠肺炎疑似和确诊患者，并及时收入隔离病房进行进一步诊治，而急诊科一直保持零感染，也无院内疫情扩散发生。作为新冠肺炎的省级定点医院，我们急诊科的管理策略是有效的，值得借鉴的。

关键词：COVID-19;定点医院;急诊管理

2019年底我国武汉市出现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以来，疫情迅速蔓延至全国。同时，日本、韩国、东南亚、伊朗、意大利、美国等多个国家和地区也相继出现疫情[1-2]。我国已将此类急性呼吸道传染病纳入乙类法定传染病，按甲类管理。COVID-19具有传播方式多样，且有传播力强、速度快、流行范围广、预防和诊疗困难等特点。该疫情的出现及迅速传播给人类健康及全球公共卫生安全带来极大的危害及挑战[3-5]。国家卫生健康委员会在2020年3月3日发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[6]，对病毒的流行病学特征、临床特点、诊断及治疗等做了较为详尽的介绍，目前的研究显示新型冠状病毒传染源主要是新型冠状病毒感染患者及无症状感染者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能，人群普遍易感。因此防控难度大，防控疫情、救治患者形势严峻。我院为广东省6家省级定点收治医院之一，我科参照国家卫生健康委员会的相关制度和要求，结合自身实际，构筑急诊管理防线，做好工作人员管理、分诊流程管理、环境管理和患者管理，保障了急诊医务人员及急诊患者的诊疗安全，现报告如下：

1. 工作人员管理

1.1个人防护培训

急诊科全体工作人员，包括医生、护士、助理护士、保洁人员、司机、担架工人等，分批次、全覆盖参加医院继教科和技能中心联合组织的“医院工作人员系列防控培训”，达到人人正确掌握实践技能：①基础防护技能，戴/摘工作帽，戴/摘医用外科口罩（外科口罩）、医用防护口罩，穿脱手套、正确洗手/手卫生;②清洁区技能，进入清洁区的个人准备、穿防护服、工作完毕离开前个人处理;③脱防护服技能;④防护设备异常处理，三级防护期间防护设备/防护环境异常情况预防与处理; ⑤接触新冠肺炎患者体液，工作人员接触新冠肺炎确诊或疑似患者血液/体液/分泌物/呕吐物时的处理流程等。特别强调工作中严格遵循五个手卫生时机采取手卫生措施，脱防护装备的每一步均应进行手消毒，所有防护装备全部脱完后再次手消毒和流动水洗手。据报道，防护标准不统一，穿脱流程不规范，是造成医务人员感染性职业暴露的关键性问题，而与重视穿防护用品相比，更应该重视正确脱除防护用品[7-8]，因为脱除的防护用品是污染的，脱除时要特别注意防止自身污染，并减少环境污染。规范的穿脱防护着装，能最大限度的隔离病毒，保护医护人员。

1.2不同岗位防护着装要求

1.2.1发热分诊岗护士、气管插管、留取患者的咽拭子及鼻咽拭子标本时按三级防护着装要求上岗：穿一次性防护服、戴护目镜和防护面屏、戴一次性工作帽、戴医用防护口罩、戴双层手套、穿一次性鞋套和靴套。

1.2.2急诊其他工作人员按二级防护着装要求上岗：穿一次性隔离衣、戴护目镜或防护面屏、戴一次性工作帽、戴医用防护口罩、戴双层手套、穿一次性鞋套。

1.3医护人员心理防护

急诊医护人员在防控疫情過程中，每日既要面对紧张、恐惧的患者，也担忧传染给家人，身心都处于应激状态。科室在重视个人防护的同时，也重视提高医护人员缓解心理压力的能力。为防止急诊一线人员出现焦虑、恐慌、抑郁等不良心理，转发医院的在线自评问卷，医护人员利用问卷进行动态心理评估，并依托我院强大的心理科团队，提供心理咨询平台及开通心理咨询热线以获取连续的心理支持。此外，及时对医护人员的辛勤劳动和成就通过电话、微信或推文的方式进行宣传、肯定，激发急诊医护人员的责任感、使命感。

1.4医护人员健康管理

科室工作人员每日自行监测身体状况，发现身体不适及时报告。从湖北返院、或在返院的途中经过湖北，并有停留和接触他人;接触过疑似或确诊病例;接触过14天内来自湖北的有呼吸道感染症状的人，有以上三种情况之一的工作人员都要主动上报，居家隔离14天，无异常后方可复工。接触新冠肺炎疑似或确诊患者的工作人员可申请居住到医院提供的集中隔离场所，食宿免费。

2.分诊流程管理

2.1增设发热分诊岗

预检分诊是医院防控传染病的第一站，快速排查，严防漏诊，及时疏导发热患者至发热门诊就诊，第一时间隔离疑似患者，对预防院内传播起着至关重要的作用[9]。我科在1月23日开始就在急诊科大厅外面增设发热预检分诊岗位，2月初医院对进出医院的所有出入口进行统一管理，只保留一个患者进入医院的通道后，发热分诊岗随即搬到医院唯一的患者入口处。

2.2发热分诊岗职责

发热分诊岗职责是对所有来诊患者进行发热筛查和询问流行病学史，凡是发热T≥37.3℃，或符合流行病学史的患者，引导患者到发热门诊就诊，给患者和家属每人发放一个外科口罩，并指导正确佩戴好。

2.3发热分诊岗人员培训

发热分诊岗人员相对固定，分诊人员必须认真学习新型冠状病毒肺炎诊疗方案和防控方案，熟悉流行病学史和临床表现的内容，完成科室组织的网络考核方可上岗。

新冠肺炎的流行病学史包括：（1）发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;（2）发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;（3）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）;（4）发病前14d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。

新冠肺炎的临床表现：①发热和/或呼吸道症状;②具有诊疗方案提及的新型冠状病毒肺炎影像学特征;③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

3. 环境管理

3.1空气消毒

急诊科24h对患者开放，为了加强空气消毒，每间诊室增加空气消毒机，24h持续开启。疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者离开诊室或隔离抢救室后，由专人对房间使用次氯酸消毒剂进行空气消毒：清除污染源后，关闭门窗，用气溶胶雾化器，将原液按5mL/m3的用量，手持喷头朝向空中，从里到外、自上而下、由左至右均匀喷雾，作用时间30min[10]。

3.2物体表面消毒

诊室、抢救室、候诊区等物体表面每日至少2次用浸有2000mg/L含氯消毒剂的湿抹布擦拭，重点注意门把手、水龙头等高频接触的物体表面。不能耐受含氯消毒剂的物体表面，如鼠标、键盘、显示器按钮及周围等高频接触物体表面，每日使用75%酒精毛巾擦拭2次。

3.3地面消毒

3.3.1当地面无明显污染时，采用湿式清扫，每日2次用2000mg/L含氯消毒剂拖地，作用时间30min。当地面被病人的血液、体液、排泄物或分泌物污染时，用足量的10000mg/L含氯消毒剂湿巾直接覆盖包裹污染物，作用30分钟，再用2000mg/L的含氯消毒液的抹（拖）布擦（拖）拭可能接触到呕吐物的物体表面及其周围[11]。

3.3.2院感科安排专人使用次氯酸水消毒剂，每日2次对诊室、抢救室、候诊区、更衣室、办公室等区域地面进行喷洒消毒。

3.3.3关注排水地漏可能存在新型冠状病毒传播的风险，根据医院感染管理科制定的《关于预防排水地漏传播新型冠状病毒的处理指引（试行）》积极进行预防处理，每日2次在坐厕、蹲厕、小便斗、洗手池、地面排水口等所有的排水口倒入200ml的2000mg/L含氯消毒剂，静置直至下次使用厕所、洗手池时再冲水。

3.3.4诊疗区域内手快速消毒液、洗手液及擦手纸保证24小时供给。在院感科的指导下科室合理划分污染区、缓冲区和清洁区，清洁区保持清洁、窗户全天打开，保持持续的自然通风。

4. 患者管理

4.1急诊科筛查出新冠肺炎疑似患者后，即刻安置于单间隔离室，医生开具相应检查、检验单。在三级防护基础上，急诊护士为患者抽取血液标本和留取鼻咽拭子核酸标本，采集标本后放入生物安全转运箱，由专人送至检验科，期间避免对人员及环境产生污染。再由输送中心专人送患者至指定的胸部CT检查室进行检查，结果回报，如具有病毒性肺炎影像学特征;早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，立即在专用工作手机上请专家组（包含呼吸科、感染科和放射科各一位副主任医师以上职称专家）会诊，专家组会诊后，将疑似病例或确诊病例转入隔离病区单间隔离住院治疗。疑似或确诊病例离开急诊科后，护理人员致电专人，按终末消毒要求，对房间空气、地面和物体表面进行消毒处理。

4.2若排除新冠感染，按照正常患者处理;若无法排除，急诊单间留观，在三级防护基础上，留取咽拭子等标本检测核酸，等待结果，继续排查。患者急诊留观期间，做好患者的消毒隔离，做好个人防护，避免医护人员和其他患者被感染。

4.3抢救室特殊患者的处理

4.3.1疑似/确诊新冠肺炎合并STEMI患者 我院是广东省认证的胸痛中心，对于STEMI患者的救治已经有一套成熟、高效的诊疗流程。此次针对疑似/确诊新冠肺炎合并STEMI患者，及时制定了相应的流程：若發病在12 h之内，原则上首选溶栓治疗。溶栓场所在急诊科单间隔离抢救室，三级防护标准下执行溶栓。溶栓成功患者继续在隔离抢救室进行观察，后续如果排除新型冠状病毒感染，则安排转入心血管内科择期行冠状动脉造影;如果确诊为新型冠状病毒感染则转入医院隔离病房进行后续治疗。溶栓失败或者具有溶栓禁忌证的患者，须进一步评估患者行急诊PCI的获益与医患双方所承担的风险（医护人员感染风险+患者手术风险）比，如果风险大于获益，或虽然PCI获益较大但患者本人或家属不同意手术，或者发病超过12 h且血流动力学稳定的患者则转入隔离病房保守治疗，进一步排查新冠肺炎。如果获益显著大于风险且患者与家属均同意手术，则进行急诊PCI。对于发病时间超过12 h但仍有胸痛症状或者血流动力学不稳定的患者，在平衡获益-风险后亦可考虑急诊PCI治疗[12]。

4.3.2疑似/确诊新冠肺炎合并急性脑卒中患者 我院也是国家认证的卒中中心建设单位，对于急性脑卒中患者的救治也已经有一套成熟、高效的诊疗流程。此次针对疑似/确诊新冠肺炎合并脑卒中患者，也制定了相应的流程：疑似/确诊新冠肺炎合并急性缺血性脑卒中患者，安置单间隔离抢救室，由神经科专科医师和急诊科医师共同参与急诊救治，救治结束后收入医院隔离病房，同时安排神经科医师每天到隔离病房查房，协助隔离病房医师管理患者。

5.讨论

急诊患者，超过50%存在发热感染相关问题，即使在疫情期间设有独立的发热门诊，但仍然有为数不少的发热患者需要在急诊科抢救或诊治处理。急诊科一直存在病患人数无法限制、无法预料、就诊环境混乱嘈杂等现状，这使得急诊科很有可能会成为院内最容易发生疫情扩散的场所，一旦急诊出现疫情失守导致扩散，后果不堪想象。因此，急诊科在疫情防控中起着至关重要的作用，同时急诊科作为医院的窗口和最前沿，防控疫情的重任责无旁贷。这就需要急诊科及时制定相关的制度、策略和预案，有效管理，严格执行，有效监督，及时反馈和整改，人人遵守，以达到保障急诊患者的诊疗安全，保证急诊科所有医务人员的健康。

我科从疫情防控的起始阶段开始， 就高度重视培训，不断更新学习国家卫生健康委员会关于新型冠状病毒肺炎诊疗方案的指引，以及广东省、广州市及本院的相关指引和通知，及时培训医护人员切实做好个人防护，针对本科室制定合理的预检分诊和患者诊疗流程，督促、落实环境消毒管理，积极救治相关患者，积极给予患者心理支持，保障了急诊医疗工作科学、健康、有序的进行。

我院作为广东省定点收治新冠肺炎的定点医院，在疫情初期就高度重视，迅速启动相关应急预案，始终处于战备状态。我院第一例危重新冠肺炎患者和最先3例的新冠肺炎患者以及随后的几例患者，都是经由急诊科确诊后，转入隔离病房抢救治疗，经过一个多月的抗“疫”奋战，急诊科一直保持零感染，也没有发生任何院内疫情失守或扩散。综上，作为新冠肺炎定点医院，我们急诊科的管理策略是有效的，是值得借鉴的。

参考文献：

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infectionfromanasymptomaticcontactinGermany[J].NEnglJMed，2020，382 （10）：970-971.

[3]Li Q，Guan X，Wu P，et al.Early Transmission Dynamics in Wuhan， China， of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi：10.1056/NEJMoa2001316.

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[7]Centre for Health Potection. Key Elementson Pevention andControl of Severe Respiratory Disease associated with a Novel Infectious Agentin Health care Settings [S].Hong kong：

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[8]Centre for Health Potection. Recommended Personal Protective Equipment （PPE） inhospitals/clinics under Serious/ Emergency Response Level （Severe Rsepiratory Disease associated with a Novel Infectious Agent） [S]. Hong kong： Centrefor Health Protection， 2020-1-24.

[9]熊彬，苟晓燕，邓晓燕，等。新型冠状病毒感染性肺炎流行期间综合医院门诊管理探讨[J/OL]。重庆医学：1-3[2020-03-19].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/50.1097.R.20200206.0911.002.html.

[10]薛广波，张流波，胡必杰。医院消毒技术规范。第2版。北京：中国标准出版社，2017.

[11]广东省卫生健康委办公室关于印发新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制指引（试行）的通知。http：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/2/2879/post_2879286.html#2569.

[12]新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2020，28（2） ：61-69.