董卫教授运用经方辩治类风湿关节炎经验精要

郭元兵 董卫 高美琳

关键字：类风湿关节炎;经方;辩证施治

董卫教授为山西省第一批名老中医，首批山西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事风湿病临床和教学工作近40年，在诊治风湿病方面有着丰富的临床经验及独到见解。笔者有幸师承学习，现将其临证经验总结如下。

类风湿关节炎是以关节滑膜炎症为特征，周围关节病变为主的全身性自身免疫疾病。表现为关节对称性疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，甚或关节强直，造成残疾，严重者多脏器受累。属中医“痹证”“痹病”范畴，其具有较高的发病率和致残率[1-2]，是威胁人类健康的重大疾病之一。西药治疗以非甾体类抗炎药、糖皮质激素、传统改善病情抗风湿药及生物制剂为主[3]，在缓解症状、降低致残率方面有一定作用，然而存在多种不良反应的风险[4]。因此，寻找更为有效、可靠的治疗方法显得尤为重要。董卫教授依其中医病因病机特点，善用经方辩证施治，将其分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀凝滞、肝肾（气血）亏虚证型，并运用经方加味以治，临证屡试不爽，具体辨证用药如下。

1. 风湿痹阻证（行痹）

1.1风湿在表 证见关节肿痛不甚，呈游走性，恶风或易汗出，关节局部皮色正常，无灼热感，无显著关节活动受限，晨僵不著，舌淡苔薄白，脉浮紧。依《金匮要略·痉湿暍病脉证治》 21 条“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。选用麻杏薏甘汤轻清宣化，解表祛湿。

1.2风湿表阳虚 证见关节肿痛，兼周身疼痛，恶寒肢冷，脉浮虚。依《伤寒论》 174 条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之“。选用桂枝附子汤温经散寒，祛风除湿。

1.3风湿表里阳虚 证见：骨关节肿胀，掣痛，屈伸活动受限，触按则疼痛加剧，伴畏寒，肢冷，恶风，易汗出，或身微肿者。依《伤寒论》 175 条“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲有，或身微肿者，甘草附子汤主之。” 选用甘草附子汤扶阳温经，散寒除湿。

1.4风湿化热伤阴 证见：多关节肿胀，发热，肢节疼痛，身体消瘦，头晕目眩，气短，欲吐。依《金匮要略·中风历节脉证并治》 8 条“诸肢节疼痛，身体魁蠃，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。是风湿日久化热伤阴。方用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。

1.5风湿表气虚 证见：关节肿痛，汗出，恶风，身重，脉浮。依《金匮要略·痉湿暍病脉证治》 22 条“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。此乃风湿表虚证。选用防己黄芪汤益气固表，祛风除湿。

2. 寒湿痹阻证（痛痹）证见：关节肿胀疼痛较甚，痛有定处，遇寒加重，得温则减，关节不可屈伸，晨僵明显，面色白，畏寒肢冷，小便清长，大便溏，舌淡胖苔白腻，脉弦紧或沉紧或迟。依《金匮要略·中风历节脉证并治》 10 条“病厉节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。 此寒湿之邪痹阻关节。选用乌头汤温经祛寒，除湿止痛。若上证兼见身烦疼烦，发热，恶寒，无汗。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》 20 条“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。故选用麻黄加术汤解表散寒，除湿止痛。偏寒重者治療首选乌头场， 偏湿盛者， 治疗首选麻黄加术汤 。

3. 湿热痹阻 （着痹） 证见关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限;兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红，苔黄或燥，脉滑数。依《金匮要略·疟病脉证并治》 4 条“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”此乃湿热痹证。方用白虎加桂枝汤。清热通络，祛风除湿。

4. 痰瘀瘀滞 证见：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白膩或黄腻，脉细涩或细滑。清·林佩琴《类证治裁·痹证论治》中认为痹久不愈“必有湿痰败血淤滞经络”。故治宜祛瘀化痰，通络止痛，临证选用桃红四物汤合二陈汤加减。

5. 肝肾（气血）亏虚 （尪痹） 证见：关节微肿胀，疼痛或伴畸形，形体消瘦，头晕，面色无华，神疲乏力，少气懒言，劳则加重， 或低热自汗，舌淡或舌质红而暗滞，苔薄白，脉细弱或弦细。依《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“血痹阴阳俱微， 寸口关上微， 尺中小紧， 外证身体不仁， 如风痹状， 黄芪桂枝五物汤主之”。方用黄芪桂枝五物汤益气通阳， 和营行痹。多用于类风湿性关节炎慢性期证属气血亏虚为主者。

类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是类风湿关节炎发病的内在因素;六淫乘袭是类风湿关节炎发病的重要条件，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为著痹也……其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴， 故为热痹。”先天禀赋不足，外伤、产后体虚，正气不足的情况下，容易感受到风寒湿等邪气而发病;湿邪在 RA的发病过程中起着重要作用[5]。无论内湿、外湿均可流注关节， 继而痹阻于内， 或遇风寒热等外邪， 留滞经脉，痹阻气血， 或湿痹卫阳， 筋脉失其温养; 或郁而化热; 或湿阻营气，筋脉失其濡养而挛急。湿聚日久可自身化痰，也可痹阻经脉气血而成瘀。《医级·杂病》云： “痹非三气， 患在痰瘀”。痰浊、瘀血既是外邪痹阻和正气亏虚的病理产物， 又可作为致病因素导致类风湿关节炎缠绵不愈。因此湿、痰、瘀痹阻贯穿类风湿关节炎病程始终。[6] 张仲景对类风湿性关节炎的病因病机， 辨证论治已有较为深刻的认识， 并创制多首治疗方剂。董老从经方辩证，善用麻黄、桂枝、 石膏、 知母、 防己、 黄芪、 芍药、 白术、 附子、 川乌、 干姜、 甘草等。对痹证初起，因感受风寒者， 常重用麻黄、 桂枝，如麻黄加术汤、 麻杏苡甘汤。对湿邪较重者， 多用防己， 如防己黄芪汤。 对痛剧者， 多用附子、 川乌头， 如乌头汤、 桂枝附子汤、 甘草附子汤等。 对热重者， 常用石膏、 知母，如白虎加桂枝汤、 桂枝芍药知母汤。 久病耗气伤阴， 对于气虚明显的重用黄芪， 如防己黄芪汤、 黄芪桂枝五物汤。临证在经方辩证的基础上，灵活化裁，往往疗效显著。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）： 265-270.

[2] 史晓飞，付建斌.应重视类风湿关节炎流行病学伴发疾病致残率及就医行为的研究[J].中华风湿病学杂志，2014，18（7）： 433-436.

[3]郭惠芳，高丽霞.2016 年风湿免疫病主要临床研究进展[J].临床荟萃，2017，32（2）：146-151.

[4]杨洋，李伟杰，刘金玉，等. 托珠单抗单用与联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎疗效和安全性比较的 Meta 分析[J].中国药师，2017，20（5）：854-859.

[5] 韩颖.冯兴华教授治疗类风湿关节炎经验探析[D].北京： 北京中医药大学， 2012.

[6] 冯莹莹， 刘喜德， 伍一节.刘喜德教授中医治疗类风湿关节炎经验精要[J]. 中华中医药学刊，2014，（ 5） ： 1145-1147.

作者简介：郭元兵，1980年4月出生，硕士研究生学历，副主任医师。