结直肠癌患者术后生活质量评估方法应用现状

郑明宇 张骞 王贵玉

当今社会的生活方式和饮食习惯发生改变，导致结直肠癌的发病率迅速升高。根据2020年全球癌症调查统计数据表明，结直肠癌已经跃升到恶性肿瘤发病率的第3位，死亡率达到第2位［1］。对于一般状态尚可的患者行Ⅰ期R0切除是目前结直肠恶性肿瘤的主要治疗方式，患者术后治疗效果的评估包括基础的客观性监测指标，如：术后首次排气时间、首次进流食时间、总生存时间及生存率等。此外，术后对患者进行精准的生活质量评估也成为癌症患者根治术后治疗和康复效果的评价尺度，通过反馈结果及时调整治疗方案以提高患者治疗满意度［2-3］。

一、生活质量评估的意义及应用现状

生活质量作为一种主观评估方法，目的在于探索受检者对近期目标及远期期望的体验状态，广泛应用于临床研究和科学研究中［4］。不良因素的及时发现与干预，对治疗效果准确性反馈和治疗方案合理化调整具有重大意义。普适性和特异性的量表构成了评估方法的多元化，而在应对不同状态人群时真实性和敏感性同样重要。随着临床医师对这一概念的重视，生活质量评估的应用地位也变得举足轻重。

二、常见量表简介及应用

（一）EORTC-QLQ系列量表

欧洲癌症研究治疗组织（European organization for research and treatment of cancer，EORTC）为癌症患者制作了一系列生活质量测评量表，包括适用于所有癌症患者的核心量表QLQ-C30（quality of life questionaire-core 30）和癌症特异性生活量表，其中QLQ-CR38（quality of life questionaire-colorectal 38）及其衍生的量表QLQ-CR29（quality of life questionaire-colorectal 29）较为常用［5］。在对癌症患者进行临床随访的过程中，同时将QLQ-C30和QLQ-CR29联用，能更加客观、可靠地反映患者的术后生活质量［6］。在术前评估及术后治疗过程中广泛应用EORTC-QLQ系列量表，并且灵活组合各核心量表，有助于临床医师制定更加合理的治疗方案，促进肿瘤精准治疗新模式的发展。

1.QLQ-C30量表

QLQ-C30量表具有普适性，能反应所有癌症患者的术后生活质量相似性特征，内容涵盖了30项条目，分为5个功能维度（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）、9个症状维度（疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）和1个总体生活质量维度。所有条目的可选范围是1～4分，将每个维度的平均得分，即粗分（raw score，RS）采用极差化方法进行线性变换，转换为百分制的标准化得分（standard score，SS）［7］。功能维度和总体生活质量维度与SS成正比，得分越高说明功能状况越好；症状维度与SS成反比，得分越高说明症状越严重，生活质量越差［8］。

经多国家语言版本验证，QLQ-C30量表对肿瘤患者具有较高的信度和内部一致性，常用于手术或治疗方案的恰当性选择、药物疗效或副作用分析、治疗过程的干预因素探究等方面［9-10］。

2.QLQ-CR38量表

QLQ-CR38量表主要适用于结直肠癌患者，内容涵盖了38项条目，分为4个功能维度（身体形象、性功能、性快感、未来期望）和8个症状维度（排尿问题、胃肠道症状、化疗副作用、排便问题、造口相关问题、男性性问题、女性性问题、体重下降），其中有19项需所有患者填写，另19项需特殊患者进行针对性填写，内容相对全面［11］。

通常情况下，将QLQ-CR38量表与QLQ-C30联用（统称为QLQ-CR68）［12］，能够增加对不同个体的检测能力，但是组合后的量表内容达68项或更多需要患者来回答，最后可能导致受检者配合度降低，影响评估的真实性［13］。

3.QLQ-CR29量表

随着肠癌新辅助治疗，术后放、化疗等治疗方案的应用，以及（超）低位直肠癌保肛术对于肿瘤距肛缘限度逐渐降低等治疗方案的进步，QLQ-CR38量表对于肠癌患者的特异性降低［14］。以此为基础的新一代QLQ-CR29量表应运而生，内容涵盖了29项条目，分为6个基本维度（排尿问题、腹部和盆腔疼痛问题、排便问题、大便失禁、焦虑、身体形象）、4个性相关维度（男性性乐趣、女性性乐趣、阳痿、性交困难）和7个单独维度（腹胀、口干、脱发、味觉问题、皮肤问题、造瘘尴尬感和直肠造瘘问题）［15］。与QLQ-CR38量表相比，QLQ-CR29量表的内容更具有简便性和针对性，一般不单独使用，常与QLQ-C30联用。

经国内外大量研究表明，QLQ-CR29在评估结直肠癌术后患者的治疗效果上具有较好的可信度和敏感性，使其目前成为肠癌术后患者测评生活质量的专用工具［16-17］。

（二）癌症治疗功能评价系统

癌症治疗功能评价系统（functional assessment of cancer therapy，FACT）是由美国结果研究和评价中心（center on outcomes research and evaluation，CORE）针对癌症患者专门研发的生活质量评价系统，是一套可在临床试验中用于评估生活质量的综合性量表，具有一定的权威性［18］。内容包含一个核心量表即FACT-G量表，Version4.0版本涵盖了27项条目，包括4个维度：躯体状况（7项）、社会/家庭状况（7项）、情感状况（6项）及功能状况（7项），并以此为基础，衍生了特异性模块以增加对特异性肿瘤的敏感性［19-20］。

与EORTC系列的QLQ-C30和QLQ-CR29联用类似，调查过程中，常将FACT-G核心量表与特异性模块联用，形成共性模块，从而增加调查结果的特异性和准确性。但与EORTC相比较不同之处是此共性模块并非两份单独问卷，而是将特异性量表直接附加于FACT-G上，形成一份针对不同部位癌症的独立调查问卷，以避免量表中出现重复或相似的条目，为随访工作提供便利［20］。例如：FACTB（乳腺癌）即由FACT-G量表和包含11项针对乳腺癌条目的特异性模块构成［21］，此外还包括FACT-C（结直肠癌）、FACT-L（肺癌）、FACT-P（前列腺癌）、FACT-B1（膀胱癌）、FACT-CNS（中枢神经系统癌）等20种。FACT系列量表除以上提到的两种量表，还包括癌症特异性症状指数（cancer specific symptom indexes）、治疗特异性测量量表（treatment specific measures）、症状特异性测量量表（symptom specific measures）及非癌症性疾病的特异性测量量表（non-cancer specific measures）。针对原发灶各异的肿瘤患者，有选择性地使用FACT系列量表，对治疗效果有显著意义。

FACT-C是结直肠恶性肿瘤的特异性量表，由FACT-G量表和9项针对结直肠癌特异性条目（colorectal cancer subscale，CCS）构成，共计36项条目和5个维度，采取0～5分制评分，转换为百分制的标准化得分后进行统计评估，在结直肠癌中应用最为广泛，经中文版验证具有较高的针对性和可信度［22-24］。

（三）MOS SF-36量表

SF-36量表是在美国医疗结果调查表（medical outcomes study，MOS）的基础上研发的健康调查问卷，因具有简明的特性而被广泛应用于普通人群的生活质量和临床疗效评估及卫生政策测试等领域，通过以健康筛查为目的进行SF-36调查问卷，能够实现对早期无症状肿瘤患者早发现、早诊断、早治疗的防治原则［25］。其涵盖了36项条目，8个一阶维度［躯体功能（PF）、躯体角色（RP）、疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、角色情绪（RE）、心理健康（MH）］和3个二阶维度［以物理组件摘要（PCS）表示的物理维度、以心理组件摘要（MCS）表示的心理维度和基于GH和VT域得分的幸福感维度］，能全面反映受检者的一项潜在因素：健康［26］。

根据研究表明，单变量分析显示结直肠癌和肺癌患者的生存与更好的RP、GH、VT和SF显著相关；多变量分析显示VT仍然是一个独立的、显著的预测因子。SF-36量表作为一个独立的、显著的因子与生存率相关，可以作为姑息性结直肠癌和肺癌患者生存的预测因子［27］。

（四）克利夫兰诊所结直肠癌生活质量调查问卷

克利夫兰诊所认为SF-36和SF-12量表虽然简短但是调查过于笼统，忽略了结直肠癌患者的具体细微差别，更有针对性的FACT系列量表和EORTC系列量表则内容冗长［24］。因此，该中心的专家小组开发了全新的克利夫兰诊所结直肠癌生活质量调查问卷（the new cleveland clinic colorectal cancer quality of life questionnaire，CCF-CaQL），内容涵盖了25项条目和4个维度（生活质量、肠道功能、疼痛和对未来的担忧）。研究表明全新的CCF-CaQL作为一种可靠的生活质量评估工具，能更好地结合结直肠癌手术特有因素，尤其对于低位直肠癌手术后患者的长期生活质量评估有重要意义［28］。

（五）大便失禁生活质量量表和大便失禁严重性指数

大便失禁（fecal incontinence，FI）对肠道疾病患者的生活质量有重大影响，可能会导致心理症状、日常生活功能丧失，甚至是社会孤立。大便失禁生活质量量表（fecal incontinence quality of life scale，FIQL）和大便失禁严重性指数（fecal incontinence severity index，FISI）均为国际通用评估大便失禁症状的严重程度和对生活质量影响的量表［29-30］。对结直肠癌伴发梗阻症状的患者，合理使用FIQL和FISI量表能增加临床医师对手术时机的判断及风险评估的准确性。

FIQL是一种适用于结直肠癌患者症状的特异性生活质量评价量表，内容涵盖了29项条目，分为4个维度：生活方式（10项）、竞争/行为（9项）、抑郁/自我认知（7项）、尴尬（3项）。经心理测量学评价结果表明，该量表对于结直肠癌患者，尤其是直肠癌患者病期中出现的大便失禁症状具有较好的信度和效度，能和其他胃肠道疾病患者进行显著区分，且每一个维度都表现出随时间增长的稳定性（测试/复测信度），具有可接受的内部信度［30］。

FISI开发了两种高度相关的子量表，一种是从患者的角度来看，另一种是从医生的角度来看，通过评估受检者气体、黏液、液体和固体大便的发生频率，根据医患的共同观点，进行严重程度评级。以FISI为核心形成的曼彻斯特健康问卷（MMHQ）包含31项条目，对8个特定维度（失禁影响、角色、身体功能、社会功能、个人功能、情绪问题、睡眠和精力）和1个总体健康维度进行严重程度的评估［31-32］。

（六）癌症患者生活功能指标

癌症患者生活功能指标（the functional living indexcancer，FLIC）是一个主要适用于癌症患者的内容相对简单的测评量表，虽然仅包含22项条目，分为5个维度（生理适应与能力、情绪症状、社会生活能力、家庭状态、恶心呕吐），但是对于受检者的角色认知、社交能力、情绪状态及主观感受等方面能做出准确的测评［33-35］。

（七）胃肠生活质量量表

胃肠生活质量量表（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）适用于所有消化道疾病患者的胃肠道功能障碍评估，一般用于胃癌患者，其内容包含了36项条目，分为4个维度（自觉症状、躯体生理功能、生理情绪状况和日常功能），涉及患者症状、情绪变化以及生活受影响程度等。GIQLI量表通过胃肠道症状维度能很好地在受检患者中区分出看似正常的人群，但功能维度相关内容相对不足，在临床和科研中的应用逐渐减少［36］。

（八）诺丁汉健康调查问卷

诺丁汉健康调查问卷（nottingham health profile，NHP）主要适用于对癌症患者的生理、心理健康及社会认知等方面的变化进行评估，内容包含38项条目，分为6个维度（精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社会孤独感和身体活动能力）。可以比较患有单病种癌症患者群体的生活质量，结果具有可靠性和有效性，但对多原发癌症或进行辅助治疗的患者生活质量评估结果敏感性较差，目前多以诺丁汉健康档案形式应用于临床［37］。

（九）其他量表

在临床和科研过程中用到的生活质量评估方法还有很多，例如：世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）、大肠癌生命质量测定量表（LRQOL）、中国癌症患者化学生物治疗生活质量量表（QLQ-CCC）、鹿特丹症状自评量表（the Rotterdam symptom checklist，RSCL）、日常生活独立性指数（Katz index of independence in activities of daily living）、体重对生活品质的影响量表（impact of weight on quality of life，IWQOL-Lite）等。因在应用范围和可靠性、敏感性等存在不足，在测评过程中使用受限，故本文不再对其进行综述。

三、总结与展望

生活质量评估在临床试验治疗方案效果的评价、手术前后放化疗方案的选择、总体治疗方案的调整及预测患者的预后和复发等过程中具有关键性作用，因此越来越受到临床医师的重视。目前，我国结直肠癌患者的治疗方案逐渐规范化，在术后随访过程中，根据不同情况选择恰当的生活质量评估方法（表1），能够进一步增加真实性，做到精准评估患者的术后情况，能够对手术及其相关治疗方案进行有效反馈。但是，随着社会发展、医学进步和日常生活模式改变，既往已有的生活质量评估量表中部分内容的主观评价敏感度降低这一问题显露出来。重新修订国际通用量表或开发新一套更符合我国国情及文化特色的新量表，增加评估的可信度及有效性，对实施个体化治疗和形成规范化指南至关重要。

表1 结直肠癌患者生活质量评估量表介绍