机器人辅助直肠癌切除经自然腔道取标本手术（NOSES）联合多脏器切除术的应用

武琦 陈伊教 朱德祥 韦烨 许剑民

近年来，外科领域微创观念逐步深入人心，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）逐渐在国内蓬勃发展，其术后腹部无取标本切口，避免了术后切口相关并发症，且术后恢复快，有效缩短了术后住院时间，其优势得到多方验证和广泛肯定[1-2]。达芬奇机器人辅助直肠癌手术自2003年Conor首次报道[3]，其在直肠癌手术领域的优势日益明显。相对于开放手术或者腹腔镜手术，机器人有着独特的转腕结构，可以进行540°旋转，突破了人类手腕活动度的限制，尤其适用于狭小空间内的手术；且机器人配备了能够放大10倍图像的高清3D镜头，可提供更为真实的视觉反馈[4]。机器人辅助手术在治疗直肠癌方面能够有效保护神经、减少术中出血、加速肠道功能恢复等，特别是在规范完成直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）时有着不可替代的优势[5-7]。对于直肠癌侵犯超过直肠系膜包膜范围乃至于侵犯周围脏器或出现远处器官转移，如今规范的超TME范围的切除和联合脏器同时切除相对于姑息治疗可显著提升患者的5年生存率[8]。而关于达芬奇机器人辅助NOSES直肠癌多脏器联合切除国内外尚无完整报道。本文主要就机器人辅助NOSES多脏器切除治疗直肠癌的安全性和可行性进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2013年10月至2021年2月，复旦大学附属中山医院结直肠外科共开展机器人辅助直肠癌NOSES联合脏器切除11例患者的病例资料，所有患者术前均经术前电子肠镜和活检确诊直肠癌。术前胸腹部增强CT或增强MRI确认是否有远处转移，确定疾病临床分期（cTNM）。术后病理检查明确肿瘤是否侵犯或转移至其他脏器，并确定疾病病理分期（pTNM）。

二、手术治疗

本组所有患者直肠癌手术均由结直肠专科有经验的高年资医生使用达芬奇Si手术机器人系统完成。直肠癌NOSES手术方法参照《机器人结直肠癌手术中国专家共识》[4]完成。联合腹腔镜、开放手术均与本院具有丰富手术经验的专科医师合作完成。

三、围手术期管理

根据2020年CSCO结直肠癌诊疗指南对患者进行术前临床分期和术后病理分期。评价指标主要包括性别、年龄、TNM分期、环周切缘、手术时间、术中出血量、术后住院时间等。

四、统计学方法

本研究主要采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，则采用均数±标准差（±s）表示，若不符合正态分布，则采用M（范围）表示。

结 果

一、临床病理特征

本组患者11例，男性2例（2/11），女性9例（9/11），患者中位年龄56岁，平均年龄（56.0±11.2）岁，身体质量指数（23.29±3.2）kg/m2，肿瘤下缘距肛缘距离（8.3±4.6）cm，肿瘤最大径（5.3±2.2）cm。术前合并糖尿病1例（1/11），高血压2例（2/11），冠心病1例（1/11），贫血1例（1/11）。

二、手术情况

11例患者均行机器人辅助DIXON术，采用NOSES方案，其中8例（8/11）标本由直肠取出，3例（3/11）标本从阴道取出。其中9例（9/11）肿块切除后从直肠或阴道拖出，2例（2/11）肿块经直肠外翻后切除。其中单纯机器人辅助手术5例（5/11）（联合全子宫双附件切除2例，联合子宫切除术1例，联合小肠及全子宫双附件切除1例，联合肺转移灶切除1例），机器人联合腹腔镜手术5例（联合全子宫双附件切除2例，卵巢囊肿切除1例，胆囊切除1例，肝ALPPS手术1例），机器人联合开放手术1例（肝转移灶肝叶切除术）。全组手术时间（175.5±48.2）min，出血量（33.6±19.1）mL，无术中输血。全组无中转开腹。

三、术后恢复

全组患者无围术期死亡。术后患者平均排气时间为（74.2±33.1）小时，术后患者平均住院时间为（5.9±0.9）天。术后患者辅助治疗开始时间为（18.3±5.4）天。全组围术期并发症2例（2/11）：联合小肠切除患者1例，发生术后小肠不全梗阻，1例患者发生术后肺部轻度感染，均保守治疗后好转。

四、术后病理结果

本组所有患者上下切缘以及环周切缘均为阴性，即均达到R0切除；病理组织类型：中分化腺癌5例（5/11），中-低分化腺癌5例（5/11），黏液腺癌1例（1/11）；肿瘤术后TNM分期：Ⅱ期2例（2/11），Ⅲ期4例（4/11），Ⅳ期5例（5/11）；术后T分期：T3 5例（5/11），T4 6例（6/11）；淋巴结检出（19.2±3.4）个，淋巴结阳性5例（5/11）。

讨 论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别在我国居第三位和第五位[9]。而手术为主的综合治疗是目前最有效的结直肠癌治疗手段。近年来，随着外科技术、器械平台、微创理论的不断革新和进步，结直肠癌的外科治疗已经进入了“微创时代”[10-11]。一项我国28家结直肠诊疗中心的回顾性研究表明，机器人辅助结直肠癌手术是安全可靠的[12]。由于机器人相对于腹腔镜有着更为精细的三维视野，能够在低位直肠侧方间隙中更为精准流畅地分离切割，从而保障了系膜的完整切除，并且能够减少损伤，保护盆腔神经以及相关脏器功能，从而提高直肠TME的手术质量[13]。

NOSES手术相对于传统微创手术具有腹部无辅助切口、最大程度保留腹壁功能、加速患者恢复的优点，并有美容效果。其远期并发症和长期生存与传统微创方式相仿[14]。在腹腔镜NOSES手术领域，已有诸多研究证实其优越性[15-16]。由王锡山教授牵头开展的一项大型回顾性多中心NOSES研究显示，腹腔镜NOSES在结直肠肿瘤治疗中具有较高的安全性和可行性[2]。随着NOSES理念的不断推广以及NOSES技术的日趋完善，我国结直肠癌NOSES手术病例将会稳步上升。

目前，国内机器人辅助直肠癌手术取标本大都经腹部辅助切口，机器人辅助NOSES相关研究较少且均为回顾性研究[2,17]。对于中低位直肠癌患者，相对于腹腔镜NOSES手术，机器人NOSES手术能够更好发挥其技术优势，在解剖时可以充分游离组织直至盆底，方便后续操作[4]。本中心长期致力于机器人直肠癌NOSES手术，积累了丰富的手术经验，并取得了良好的短期和远期疗效[17-18]。

直肠癌侵犯周围脏器以及远处转移的情况较为常见，其治疗难度大，传统根治性手术往往创伤巨大，术后死亡率高，因而开展较少[19]。自2014年Nanayakkara等[20]首次报道机器人辅助盆腔多脏器切除术后，相关回顾性研究以及病例报道相继涌现，其安全性和可行性被不断证实[21-23]。而在机器人与NOSES手术理念的支持下，我们认为机器人辅助直肠癌NOSES联合多脏器切除术可以取得更好的围手术期结局。对于充分评估后认为可以进行手术的患者，目前其手术策略常分两种：一是联合盆腔多脏器切除，即盆腔廓清术；二是原位直肠肿瘤切除联合远处转移灶切除。本中心在机器人辅助直肠癌NOSES手术理念的基础上，进行了11例机器人辅助直肠癌联合脏器切除术，初步证实了机器人辅助直肠癌NOSES联合脏器切除的安全性和可行性。

本组患者根据肿瘤位置、大小以及患者术中情况酌情选择NOSES术式。本中心对于直肠下段肿瘤常用外翻切除式，直肠中段肿瘤采用拉出切除式或切除拖出式，直肠上段肿瘤采用切除拖出式。由于联合切除的患者肿瘤相对于常规可行NOSES直肠癌患者肿瘤较大，我们认为肿瘤最大径＜5 cm适宜从肛门取标本，而由于阴道延展性较好，女性患者较大（最大径7～8 cm左右）的标本可以从阴道取出。此外，在保证无菌无瘤原则以及标本大小合适的情况下，可将腹腔、盆腔联合切除的标本一并从自然腔道取出，从而最大限度减少腹部辅助切口，减少损伤。

盆腔脏器联合切除术难点在于是否能够行安全确切的R0切除。传统腹腔镜器械在狭窄的骨盆空间内，很难保证精准的解剖分离和切割。Mañas等[24]研究表明，开腹行直肠癌联合切除术R1切除率为26.7%，而腹腔镜联合切除术中，其R1切除率为5.0%～13.1%[25]。与此相比，机器人辅助直肠癌联合切除术相关研究中R0切除率均接近100%[23,26]。而本组患者也均达到了R0切除，证实机器人辅助NOSES手术在联合脏器切除中能够获得令人满意的肿瘤学结果。

在本组患者中，术中出血较少，且无术中输血，优于开腹直肠癌联合切除[27]以及其他机器人直肠癌联合切除相关研究[21,23]。此外，本组患者围手术期并发症较轻，1例为切除小肠后小肠不完全梗阻，保守治疗后自行恢复；1例为术后肺炎，使用抗生素后控制良好。无盆神经损伤、腹腔出血、腹腔感染等并发症。本组患者术后均恢复良好，开始辅助化疗早。综上表明，机器人辅助直肠癌NOSES在联合脏器切除手术中具有较好的安全性。

此外，本研究尚存在局限性。首先，本研究为小样本的回顾性研究，证据级别较低，且联合脏器切除手术效果与术者以及多学科团队水平高度相关，因此需要更大规模的多中心大样本研究进一步验证。其次，本研究尚缺乏长期生存数据，需进一步随访分析。

综上，机器人辅助直肠癌NOSES在联合脏器切除术中是安全可行的，能够最大限度的减少腹壁切口、降低损伤、减少并发症，但需根据患者实际情况、团队评估后酌情安排单纯机器人手术或联合腔镜/开放手术。随着医学及自然科学的进一步发展，人工智能引导、分子成像等技术的引入，势必会提升直肠癌多脏器联合切除的效果，我们应保持谦逊的态度学习并整合相关技术，更好地为患者进行个体化治疗。