一例深在性囊性结肠炎伴部分腺上皮低级别上皮内瘤变的病例报道

2021-02-19朱丹孟令康朱勇

中华结直肠疾病电子杂志 2021年6期

朱丹孟令康朱勇

深在性囊性结肠炎（colitis cystica profunda，CCP）又称为肠源性囊肿（Enterogenous cyst），是一种罕见的良性疾病，该病的重点在于病理学诊断。临床上，伴有部分腺上皮低级别上皮内瘤变的CCP更为少见，本文报道1例发生于未成年患者的CCP伴部分腺上皮低级别上皮内瘤变的病例，并通过回顾相关历史文献对其发病机制及预后等问题进行讨论。

一、病例资料

本案例患者是一名15岁的汉族女性高中生，身高137 cm，体重32.9kg，BMI：17.5kg/m2，以“便血间断发作一年半余”为主诉，2019年5月5日患者因无明显诱因下出现便血伴大便次数增多于宁国市中医院就诊，查电子肠镜示：近肛缘处见环周生长的新生物，表面不平，质软、脆。予以多点活检。肠镜诊断：直肠新生物。病理诊断由南京大学附属鼓楼医院出具，诊断结果为慢性活动性肠炎伴黏膜糜烂，局灶上皮低度上皮内瘤变（可能为修复性）。宁国市中医院予药物塞肛治疗（具体不详），效果不佳。后于2019年5月29日就诊于南京大学附属鼓楼医院，于该院查盆腔磁共振平扫+增强示：直肠下段肠壁增厚伴强化，周围多发小淋巴结。并复查电子肠镜示：直肠黏膜充血水肿，并可见糜烂灶，肠腔内无血迹。病理报告提示：大肠黏膜萎缩伴局灶浅表糜烂，黏膜内炎症细胞极少，未见明确浆细胞，局灶表面见黏液及渗出物被覆。病理诊断为：直肠炎。随后患者于2019年6月21日前往皖南医学院第一附属医院弋矶山医院，入院查血常规示：血红蛋白：92 g/L；肿瘤六项指标示：CA19-9 64.95 U/mL。肛门镜下取活检病理示：黏膜慢性炎，黏膜萎缩伴局灶浅表糜烂，灶区腺体呈低级别上皮内瘤变。腹部CT平扫+增强：直肠下段肠壁较均匀增厚、强化，考虑炎症可能。该院多项检查未提示明显恶性疾病征象，遂在全身麻醉下行肛门直肠病损切除术（具体手术过程不详）。术后病理：黏膜慢性炎，伴黏膜糜烂及息肉状增生，黏膜下层部分区域见黏液及少量黏膜上皮，细胞异型不明显，周围血管扩张，纤维组织增生。

患者自皖南医学院第一附属医院弋矶山医院出院后便血间断性复作，遂于2019年12月24日来南京中医药大学附属南京中医院就诊。追问病史，患者自发病以来体重下降10～15 kg。入院后查血细胞分析示：血红蛋白83 g/L。直肠指检示：直肠后侧距肛缘3 cm可触及分叶状肿物隆起约3 cm×3 cm大小，质软，活动度良好，指套退出未见染血。电子肠镜示：直肠距肛缘3 cm处见一腺瘤样隆起，约2.0 cm×2.5 cm，表面分叶，充血，予活检（见图1）。肠镜下诊断：直肠腺瘤？盆腔核磁平扫提示：直肠下段肠壁可疑增厚，周围脂肪间隙多个小淋巴结。腹部CT平扫+增强因肠内容物较多未及明显异常。直肠腔内超声提示截石位5～8点提肛肌上方黏膜层和黏膜下层见回声紊乱，周围血管增强，病变在黏膜肌层以内，周围未见类圆回声影。因多项检查未提示明显恶性病征象，遂于本院在椎管内麻醉下行直肠肿物经肛扩大切除术，切除范围约5 cm×5 cm，切除深度至肌层。术后病理直肠黏膜下层内见囊性扩张腺体，内衬单层柱状上皮细胞，腔内见无上皮成分的黏液湖形成，被覆的上皮细胞有轻度异型性，组织内无浸润性生长，基底切缘见少量黏液组织。如图2所示。结合病理，我们最后诊断为：CCP伴部分腺上皮低级别上皮内瘤变。患者术后恢复良好，予对症支持治疗后出院。

图1 电子肠镜图片。直肠距肛缘3 cm见腺瘤样隆起（黑色箭头所指处），大小约2.0 cm×2.5 cm，表面分叶，充血

图2 术后病理图片。蓝色箭头所指处直肠黏膜下层内见囊性扩张腺体，内衬单层柱状上皮细胞，腔内见无上皮成分的黏液湖形成。黑色箭头所指处被覆的上皮细胞有轻度异型性，组织内无浸润性生长，基底切缘见少量黏液组织。（苏木精-伊红染色，×10倍）

1年后随访，患者诉偶有便血，便血发生频次及出血量较本院术前明显减轻，于2020年12月24日来南京中医药大学附属南京中医院查肠镜示：距肛缘4 cm处直肠黏膜息肉样增生，予取活检示：中度急慢性炎，部分腺上皮低级别上皮内瘤变，并见炎性渗出、坏死及炎性肉芽形成。因患者未成年，且已接受2次手术治疗，考虑CCP复发不能完全排除，我们建议患者6个月后再接受复查，根据复查结果拟定下一步治疗计划。

二、讨论

CCP又称为肠源性囊肿（enterogenous cyst），由Stark［1］在1766年对两例痢疾患者标本解剖时首次发现并报道。1863年，Virchow［2］将此类病变命名为colitis cystica polyposa。1957年，Goodall等［3］在他们的文献回顾中将colitis cystica polyposa改名为colitis cystica profunda。与CCP相对应的是浅在性囊性结肠炎（colitis cystica superficialis，CCS），两者均为发生在消化道的囊性病变，病理特点均为囊肿内含黏液，内壁被覆黏膜上皮细胞且无恶性肿瘤的证据。但CCS通常与烟碱缺乏有关，病变可累及全结肠，其特点是囊肿很小并可引起水肿［4-5］，病理学上，其囊肿通常位于黏膜肌层表面［6］。而CCP的囊肿可能很大，且可发生在消化道的任何部分，包括胃［7-8］和小肠［3］，但总体以发生在结肠和直肠为主［5］，病理学上，其囊肿可深达黏膜下层、固有肌层甚至浆膜层。

CCP的患者通常以便血为主诉，其次是大便带有黏液，同时还可有腹泻、里急后重、腹痛、直肠痛等临床表现［9］。

根据囊肿的侵犯范围可将其分为弥散型、区段型和局限型。其中局限型多发生在直肠，在三者中占比最多；区段型多影响左半结肠的部分肠段；而弥散型通常影响整个结肠，Higuera等［10］进行的文献回顾中发现弥散型的占比不到15%。

病理学诊断是CCP的诊断金标准，其他的临床检查具有一定的辅助诊断作用。直肠指诊可发现异常的直肠肿块。钡剂检查可显示各种大小的单个或多个充填缺陷，或显示增厚的褶皱［11］。结肠镜检查可发现息肉样病变、黏膜下囊肿或溃疡性病变，其息肉可以是无蒂的，隆起的，或者带蒂的，可以是单个的也可以是多个的［9］。在结肠镜检查时，还可以对病变组织进行活检，但由于活检的深度不够等原因，有时难以通过结肠镜活检观察到病变全貌。结肠超声内镜可见位于黏膜下层的非实质性结节［4］。CT强化扫描可见黏膜下肿块，边界清楚，内有大小不等无强化囊腔。MRI于T2加权像可见结节性病变呈明显的高信号，提示囊内含有黏液蛋白［7］。

CCP与高分化的黏液腺癌的临床表现极为相似，表现在以下几个方面：（1）CCP可因长期炎症而引起细胞异型增生及肠壁溃疡［5］；（2）囊肿可出现在黏膜下层，固有肌层，甚至是浆膜层；（3）囊肿内有黏液积聚，当囊肿破裂和黏液渗入周围间质时可并发炎症和/或巨噬细胞反应［3］。典型的组织学表现和缺乏恶性肿瘤的组织学特征可将两者鉴别。已有将CCP误诊为浸润性癌，从而给患者进行了不必要的腺癌根治术的病例报告。虽然临床上需将两者进行鉴别，但临床上也有两者同时发生的情况。Mitsunaga等［4］在2009年就报道了一例结肠腺癌合并CCP的病例。同时，伴有低级别上皮内瘤变的CCP的生物学行为与阑尾低级别黏液肿瘤相似，应予鉴别。后者指发生于阑尾伴有低级别的细胞不典型性的黏液性肿瘤［12］。两者均有含有黏液的囊性结构，均伴有轻度细胞异型性，均可发生在黏膜下层及固有肌层。后者易复发，其治疗的要点是：早期发现、早期手术治疗并预防术前及术中肿瘤破裂，防止种植性转移［13］。CCP还没有明确的病因和发病机制，目前有先天性发病和获得性发病两种推论［14］。支持先天性发病者认为CCP的发生与错构瘤的形成有关，支持获得性发病者认为CCP的发生与炎症息息相关。Goodall和Sinclair在1957年提出观点认为：CCP的囊肿是由于黏膜溃疡和脓肿的形成破坏了正常的黏膜及肌层结构，再生的上皮细胞沿着损伤处向下延伸到黏膜下层产生的［3］。更有说服力的证据是：Brynjolfsson和Haley（1967）［15］的研究中将大鼠的小肠段外表化，然后形成与CCP相似的病变。结合以上研究，目前人们多支持后一种推论，认为该病是由缺血及炎症导致的损伤引起的。

本病的治疗目标是预防或减少症状［16］。保守治疗可以减轻大多数患者的症状，应该首先尝试，包括高纤维素饮食和排便习惯的指导［17-18］。当保守治疗无效时可考虑采用药物治疗，如：润滑剂、溶剂性泻剂、表面活性大便软化剂、氢化可的松［16］。经过以上治疗仍无效者应考虑手术治疗。根据不同的分型，可采取不同的手术方式，手术方式的选择应以完全切除病损组织为标准。对于难以完全切除者，应定期复查结肠镜。关于CCP是否容易复发的问题，以往的文献中并无相关讨论。我们借阅了患者在皖南医学院第一附属医院弋矶山医院手术的病理切片，发现患者第一次手术时切除的直肠肿物也符合CCP的病理特征（图3）。且在此病理切片中，我们发现基底切缘存在部分黏液组织，由此，我们认为在南京中医药大学附属南京中医院手术切除的CCP是在手术区域局部复发而来的。因此我们认为手术基底切缘及环周切缘阳性会导致CCP的局部复发。