探讨开展“早临床”教学的必要性及改进措施

蒋红兵 卫 超 张献文 蒋红菊 樊建春 李佳穗 王柯丹 郑勇凤

（1.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 611137；2.成都医学院临床医学院，四川 成都 610500）

过去我国医学教育一直沿袭 20 世纪 50 年代倡导的 “基础 - 临床 - 实习”模式。因此，临床实践教学存在许多问题。医学是实践科学，早期接触临床实践更符合其学科特点[1]。随着我国卓越医师培养计划的不断深入[2]，五年制临床医学本科专业联合医院开展“3+1+1”早临床基地教学模式（即本科前3 年在学校完成通识课程和专业基础课程的学习,大四在教学医院及附属医院完成专业课程学习，大五在临床教学基地进行实习）的教育模式。在医学生中开展早期接触临床活动，能够提高学生的综合能力，有利于培养学生的临床思维能力及医患沟通能力，强化职业认知，为医学教育培养高素质人才尊定良好基础。[3]学生在学习基础理论课时几乎接触不到临床病人和疾病，对临床病人和临床操作、医患交流等停留在老师的讲解中和自己的想象中，如解剖学讲到椎间盘时，老师可能要讲到腰椎间盘突出症病人，学生只是机械的记住了腰椎间盘突出症患者典型症状是腰腿痛，但病人具体究竟是怎么样的、下肢放射性痛究竟是怎么一回事等一无所知，只有想象。[4]基于这种情况，目前国内外很多医学院校开展对五年制临床医学本科专业联合医院开展“3+1+1”早临床基地教学模式，在一定程度上改善了学生基础与临床脱节的问题。成都中医药大学医学与生命科学学院临床医学专业在2019 年全面开展“3+1+1”早临床基地教学模式，我们以成都中医药大学医学与生命科学学院临床医学专业2015级和2016 级早临床班级为对象，对学生进行调查，了解学生对早临床的接受度，从学生的角度评价“3+1+1”早临床基地教学模式，从而开展本次研究，通过研究结果分析提出相关不足及相应改进措施。

一、资料与方法

1.一般资料

本研究从2019 年10 月到2020 年10 月，为期一年，跨度两学期，以成都中医药大学医学与生命科学学院2015 级临床5 年制早临床上海班、德阳班合计2 个基地教学班共计60人和2016 级临床5 年制早临床基地教学上海班、德阳班、遂宁班、攀枝花班、达州班、自贡班、宜宾第一人民医院班、宜宾第二人民医院班、成都市第五人民医院班合计9 个基地教学班共计453 人为研究对象。 研究对象都为参加过或者正在参加“3+1+1”早临床基地教学模式的学生。

2.研究方法

（1）文献调查法

通过阅读大量的有关临床医学专业早临床研究的研究和调查，来更加充分的了解临床医学专业早临床学生群体的特征，了解国家近几年五年制临床医学专业“3+1+1”早临床基地教学培养相关趋势，了解临床医学专业早临床学生的需求和政策实施的改进之处。

（2）问卷调查法

①随机抽样：随机从2016 级正在参加早临床教学453人中选取若干名同学（问卷调查抽样比率不低于33%）进行追踪随访调查，然后我们可自填式问卷调查填方式进行调查；②整群抽样：对成都中医药大学医学与生命科学学院全部2015 级参加过早临床教学的60 人和2016 级正在参加早临床教学453 人为研究对象。

（3）对比分析法

①通过对随机抽样选取同学在进行了早临床教学的同学前后进行对比得出结果；②通过对成都中医药大学医学与生命科学学院全部2015 级参加过早临床教学的60 人和2016 级正在参加早临床教学453 人的有效问卷结果进行分析得出结果。

3. 评价方法

第一，对成都中医药大学医学与生命科学学院临床医学专业全体参加过了或者正在参加的早临床的学生进行问卷结果分析研究，统计总的数据进行占比评价得出结果。

第二，对已经参加过早临床教学的学长学姐进行回顾性调查研究并整理资料数据，通过对正在进行早临床的所有基地同学随机抽取同学进行定期对其生活学习和学习成绩随访调查研究直到早临床结束收集并整理资料数据，对数据比列人数占比进行分析评价得出结果。

4.统计学方法

（1）调查问卷结果表

表1-学生对早临床带来的收获满意度结果及分析（n,%)

2015级在临床中遇到的问题，我有在课后主动进行资料查阅和学习1 5(1.92%)(9.62%)12(23.08%)20(38.46%)14(26.92%)2016级9(1.86%)39(8.07%)195(40.37%)164(33.95%)76(15.73%)2015级我进一步认识到了医生所需的基本素质及能力1 0(1.92%)(0%)12(23.08%)18(34.62%)21(40.38%)2016级6(1.24%)20(4.14%)149(30.85%)196(40.58%)112(23.19%)16(30.77%)2016级加深了我对医生所需品质的认识2015级2 0 5(3.85%)(0%)(9.62%)29(55.77%)5(1.04%)22(4.55%)147(30.43%)182(37.68%)127(26.29%)25(48.08%)2016级感受了医院的医疗环境2015级2 0 2(3.85%)(0%)(3.85%)23(44.23%)8(1.66%)18(3.73%)144(29.81%)196(40.58%)117(24.22%)2015级初步学习了临床医学基本知识感受医生如何工作2 0 4(3.85%)(0%)(7.69%)26(50.00%)20(38.46%)2016级9(1.86%)24(4.97%)150(31.06%)192(39.75%)108(22.36%)2015级学习门诊和病房医师如何接诊和处理病人学习医师和护土的工作流程学习生命体征的检查方法观摩学习常见诊疗操2 3 8(3.85%)(5.77%)(15.38%)21(40.38%)18(34.62%)2016级13(2.69%)34(7.04%)167(34.58%)183(37.89%)86(17.81%)2015级了解到医疗文书书写规范及要求学习与病人及家属沟通的技巧观摩了手术操作2 1 9(3.85%)(1.92%)(17.31%)20(38.46%)20(38.46%)2016级11(2.28%)39(8.07%)160(33.13%)192(39.75%)81(16.77%)

表2-学生对是否愿意继续参加早临床结果及分析（n,%)

二、结果

1.对2016 级调查结果

对2016 级临床5 年制早临床基地教学上海班、德阳班、遂宁班、攀枝花班、达州班、自贡班、宜宾第一人民医院班、宜宾第二人民医院班、成都市第五人民医院班合计9 个基地教学班共计453 人放发问卷，收回问卷483 份，去掉无效问卷，参与率100%。问卷共设计21 个方面，分别结果如上表，本问卷为自我打分，分值为0-5 ，0 分为最低分，5 分为最高分。我们以4 分及以上为较满意，3 分为一般，2 分为不满意，1分为超级不满意。其中≥3 分为统归于满意，≤2 分为不满意。

85.71%表示愿意继续参加早临床活动，仅14.29%表示不愿意继续参加早临床基地教学。其中53.83%的人表示表示较愿意继续参加早临床基地教学活动（评分≥4），从这项调查来看，目前2016 级早临床基地教学满意度比较高。

2.对2015 级调查结果

我们对2015 级德阳和上海两个早临床基地教学班共60 个人进行了问卷调查，最终收到问卷52 份，参与率83.87%。问卷共设计21 个方面，分别结果如上表，本问卷为自我打分，分值为0-5 ，0 分为最低分，5 分为最高分。我们以4 分及以上为较满意，3 分为一般，2 分为不满意，1 分为超级不满意。其中≥3 分为统归于满意，≤2 分为不满意。

96.15%表示愿意继续参加早临床活动，仅3.85%表示不愿意继续参加早临床基地教学。，其中90.39%的人表示表示较愿意继续参加早临床基地教学活动（评分≥4），从这项调查来看，目前2015 级早临床基地教学满意度相当高。

3.对2015 级和2016 级调查内容综合结果

总体来看2016 级参与问卷调查的人中90%以上的人（评分≥3）和2015 级参与问卷调查的人中90%以上的人（评分≥3）认为通过“3+1+1”早临床基地教学后，大家能够较好的适应这种模式、能够通过这种教育模式更好医院的基本构建及医疗流程 、对医疗环境优良有史直观的感性认识 、对医生的工作内容有了更深认识 、提高了临床知识和技能的学习高的兴趣、进一步认识到了医生所需的基本素质及能力、加深了对医生所需品质的认识 、感受了医院的医疗环境、初步学习了临床医学基本知识感受医生如何工作、学习门诊和病房医师如何接诊和处理病人、学习医师和护土的工作流程、学习生命体征的检查方法观摩、学习常见诊疗操作、了解到医疗文书书写规范及要求学习与病人及家属沟通的技巧、观摩了手术操作、感受了临床用药,加强了对疾病的认识、有助于增强职业自豪感，强化职业认知有助于提高学生临床思维、有助于提高学生主动学习的兴趣 、有助于学生增强对疾病的认识，有利于基础与临床结合、 接触及了解执业环境，有利于提前做好心理准备，提前了解部分临床技能及专科疾病，有助于指引专业学习方向、有助于提高医患沟通能力。综合这种早临床基地教学给大家带来的效果还是比较显著。

三、讨论

1.“3+1+1”早临床基地教学对临床医学学生的必要性探讨

“早临床”对学生学习态度、能力和素质的影响临床实践是医学生教育的重要一部分[5]我国教学模式持续性完善，对本科生开展早期接触临床，可有效解决理论基础与临床脱节情况，早期接触临床可让本科生早日成为临床医务人员，更好的服务患者[6]。这样早期规范化的理论和实践相结合的教育模式不仅可以促使学生带着明确的目的去学习，而且能增强学习兴趣、体会职业的使命感和责任感[7]。 经过对医院临床科室的了解以及与患者的沟通可以更好帮助学生完成由高中生向医学生的思维转变，并在这一过程中逐步培养医学生的兴趣点、人文素质及职业责任感。所以早期接触临床教育是五年制本科学生必不可少的课程之一[8]。这些都是传统的教学模式无法学习到的，而通过临床实际可逐渐提升自我专业技能[9]。

2.对成都中医药大学医学与生命科学学院“3+1+1”早临床基地教学的探讨

虽然成都中医药大学医学与生命科学“3+1+1”早临床基地教学起步相对较晚，但目前“3+1+1”早临床基地教学模式已经全面实施。2019 年成都中医药大学医学与生命科学学院临床医学专业全部进行早临床基地教学，学生分布在成都市第五人民医院、宜宾第一人民医院、攀枝花人民医院等三甲医院进行早临床教学。这种联合医院开展“3+1+1”早临床基地教学模式对学生来说有利也有弊，但总体来说，这种教学模式为学生带来利大于弊。结合本校大众化医学教育的实际,开展有实效的“早临床”教学在地方医学院校是完全可行的[10]。

四、小结

临床学院教学实训基地共建中心是一种更加具有创新性的教学模式，拓宽了学校与医院共同探索教学经验和改进教学方式方法的路径，为临床学院的教学质量提高提供了重要参考。[11]。目前成都中医药大学医学与生命科学学院临床医学五年制本科专业开展“3+1+1”早临床基地教学方法同学们满意度较高，这种教学模式带来的效果目前较好，长期效果需要进一步探讨。早临床教学课程的有效实施及完善优化，需要学校、学生、和医院部门三者之间充分的协调互动和积极参与。目前国内大部分医学院已经提高了对医学生早期接触临床教育模式的认识，然而由于早期接触临床教育模式设立时间不长，教学内容及形式尚没有统一标准，导致医学生教育成果不是非常理想，对早期接触临床教育模式的普及及提高医学生的认可度产生了消极的影响。[12]通过调查和查阅文献我们还发现：教师通过自身的工作经验使学生发现实际临床工作与理论知识之间存在的差别，并将这些问题带入到课堂上，结合理论知识对这些问题进行分析和探讨，从而提高学生对理论知识的探索意识和学习积极性[13]。目前我国多所院校均已注意到早期接触临床教育的重要性，并开展相关教育课程及实践活动。然而由于该模式的设立时间不长，导致教学的方式及内容没有统一的标准[14]。如果简单以每位教师在本科生导师制框架下所指导的本科生的数量来衡量其工作量就容易有失偏颇，应注重定性评价和定量评价相结合，可采用导师自评、学生评导、导师组评议等方法，全面、客观、理性地评价导师的指导工作[15]。在实施早临床教学前，对带教教师的培训是很有必要的[16]，通过对教师进行专业培训来提高其带教水平，在此同时可以采取优先职称晋升等奖励措施激发带教教师的积极性。提高医院和学校医教协同水平，发展医院医生和学校老师相互指派。建立健全完善的教育教学管理体系。