关于PBL 教学法与LBL 教学法在中医脑病科临床教学效果的应用对比

李世超 刘 宇 王晓蕾

(上海中医药大学深圳医院科教科，广东 深圳 518000)

随着社会主义经济的不断发展以及临床教学改革的不断深入，传统的临床教学方法难以满足现有的教学需要，新的教学方法应运而生［1-3］。教学改革的重中之重是培养能够解决临床实际问题的学生。临床实习阶段是医学生由学生向临床医生转变的重要环节，这直接影响着我国后续医疗人才的发展。脑病科是一门知识涵盖面较广的学科，与很多基础医学知识及临床医学知识息息相关。脑病科的疾病与神经解剖联系紧密，疾病的诊断往往借助于病史采集、体格检查以及必要的医学影像资料，与其他系统疾病相比具有独特的疾病诊断思维与治疗方法。因此，如何让学生在较短的实习期间将所学到的临床知识融会贯通于实际工作中成为我们改变教学方法的目标。问题式学习（Problem-based learning，PBL) 教学法是以问题为导向的教学方法，能有效地激发学生的学习热情，培养学生发现问题、分析问题和解决问题能力，使学生养成终身学习的习惯，是目前医学教学改革中应用较广的一种教学方法[4]，已经取得世界卫生组织及世界医学教育组织的认可[5]。在以往的教学过程中我们发现以授课为基础的教学(lecture－based leaning，LBL) 有难以调动学生学习的积极性、不利于培养学生独立思考能力等不足，已经不能适应当今的教学需求。本课题记录对2019 年3月-2020 年1 月我院脑病科对来院实习学生运用PBL 教学方法和LBL 教学方法进行临床带教的结果比较，具有差异性，现报道如下：

一、研究对象

选择2019 年3 月—2020 年1 月在脑病科实习的中医药大学医学本科类实习生36 名，学生在来院前都已经学习过基础课和临床课的内容。将36 名实习生随机分为PBL 教学组（实验组）和LBL 教学组（对照组），其中实验组18 人，对照组18 人。两组学生的年龄、性别、学习成绩和教育背景等没有明显差异，具有可比性。以上两组均为同一老师进行带教。

二、方法

1.教学方法

（1）PBL 教学组（实验组）

采用PBL教学法，以实习生手册中的毕业实习大纲为基础，结合科室优势病种选取中风、眩晕、痴呆3 种疾病的住院患者的病例进行病情分析，每周3次课。具体实施过程:①实习分组:每组6 人，分为3 组，每组指定1 名组长和1 名秘书。②病例选择：带教老师根据毕业实习大纲的要求并结合科室的优势病种选择具有代表性的临床病例，突出患者的临床症状和体征以及相关实验室检查和医学影像检查资料。③小组讨论：分析病例，提出问题。第一次课，引出病案，学生根据病案进行模拟问诊与体格检查。组长组织组员讨论，秘书整理相关的问题，教师引导学生做出初步意向性的诊断。④查阅资料：学生利用课余时间查阅相关书籍、杂志、网络和回顾课堂笔记等途径或方法，老师通过QQ 群等交流方式指导学生如何有效地收集和整理。通过收集整理让学生制定出相应的西医诊疗方案和中医诊疗方案。⑤组织讨论和验证假设：第二次课，带教老师组织学生进行讨论，讨论的内容主要涉及到西医的诊断和治疗方法（尤其关注治疗方法中的适应症、禁忌症和注意事项）。在讨论的过程中，引导学生充分参与，由秘书汇总，组长进行汇报。小组间进行交流，分享所学成果。第三次课，讨论的内容主要涉及中医诊断（尤其关注诊断与鉴别诊断）和治疗。在教学的过程中要培养学生四诊合参、辨证论治和针药结合的思想。在组织讨论的过程中，老师担任的角色是引导者和启发者，而非采用“灌输式”的教学方式。最后由老师对学习的内容进行归纳总结，反馈大家的学习情况。在讨论的过程中如果遇到一些共性的问题或者争议比较大的问题教师应及时进行分析。如果对新的问题无法把握，可以让大家当场查阅资料或者暂时持保留意见，鼓励学生继续寻找答案，有时也可以临时增加一次讨论课程。教师在组织学生讨论时要注意观察学生的表现，如发现个别学生出现表现过强或者过于沉默，可适时给予提醒。在组织PBL 教学时也要注重时间的分配如重点内容讨论时间约占80%，其余讨论时间约占15%，教师小结总结与点评时间约占5%。

（2）LBL 教学组（对照组）

采用传统授课的形式，带教老师以实习手册中的毕业实习大纲为基础，结合科室优势病种选取中风、眩晕、痴呆三种病例进行授课。在授课过程中主要展示教学目标、讲授新知、归纳总结和课堂反馈等步骤。在临床操作的过程中采取学生看，教师做，学生做，教师看的传统教学方式。

2.临床教学效果评价方法

实习结束后，所有实习生均应参加考试，考试内容分为理论和技能操作两个部分，并对所有学生发放调查问卷。

理论考试采取闭卷的形式，试卷总分值为70 分，题型主要包括客观题和主观题。客观题由单选题、不定项选择题、判断题组成，分值为40 分，主要用于检测学生基础知识掌握的深度和广度。主观题为病例分析题，分值为30 分，主要用于检测学生中医的辨证论治和西医相关疾病的诊断和治疗方法的临床思维能力。技能操作的分值为30分，主要考察学生四诊（10分）、腰椎穿刺术(10 分)、病史采集（5 分）和阅读头部CT图片的诊断能力（5 分）。出科考试实验组和对照组均采用相同的试卷，由带教老师进行考核和批阅试卷。

调查问卷。设计调查问卷，分别对学生的学习意识、学习策略、学习行为、学习评价和人际关系5 个方面设计调查问卷。在问卷中设定满意、一般、不满意3 种评价标准，满意度为满意学生数占总学生数的百分比。

3.统计学方法。

统计学方法采用Graph Pad 7 软件，组间比较用单因素分析法，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

三、结果

1.理论考试成绩及技能操作成绩比较

通过研究发现，实验组理论成绩中平均分值高于对照组有显著性差异（P＜0.05），尤其是体现在多选题（如图1 所示）、客观题、主观题和理论总成绩（如图2 所示）。在技能考试方面，实验组的平均分值高于对照组有显著性差异（P＜0.05），尤其是体现在四诊、病史采集（如图3 所示）。所以说通过PBL 教学会对学生的理论成绩和技能成绩以及总成绩都有所提高且有显著差异性（P＜0.05）（如图4 所示）。

图1 PBL 教学法对理论考试中客观成绩的影响

图2 PBL 教学法对理论考试分项成绩及总成绩的影响

图3 PBL 教学法对技能成绩的影响

图4 PBL 教学法对理论成绩、技能成绩以及总成绩的影响

2. 学生满意度比较

向实习生发放调查表36 份，全部收回。统计结果表明，实验组在学习意识、学习策略、学习行为、学习评价和人际关系等方面效果良好（如表一所示）。

表一 两组学生满意度比较(%)

学习评价 18 0 0 100% 17 1 0 94.44%人际关系 16 1 1 88.88% 13 3 2 72.22%

四、讨论

PBL 教学法是以问题为基础、以学生自主学习为主体、以小组讨论为形式和以辅导教师为引导的一种新的教学模式[6]。这种教学模式一般都会围绕某一具体疾病的发病特点、病因病机、诊断和鉴别诊断、辨证论治以及预防与调护等环节中涉及到的基础知识和临床知识的某一方面进行研究性学习[7]。PBL教学法比较倾向于临床知识的应用，跨学科程度比较高，要求学生有一定的基础医学知识，所以说PBL 教学方法适用于有学生临床阶段的实习。PBL 教学法可以激发学生学习积极性和目的性[8]，最终提升学生自己解决实际问题的能力[9,10]。

LBL 教学法是以授课为基础的学习模式，此教学方法可以体现学科知识的系统性、完整性、逻辑性和循序渐进性。LBL教学方法是以“教为主”的模式，已经不适应当今社会，教师灌输的知识不能满足学生素质教育的需求。

在以往的临床教学实践工作中，多采取LBL 的学习模式，这种模式难以提高学生主动思考问题的主动性和积极性。通过LBL 的教学方法培养的学生毕业后在面对临床工作时无法迅速达到目标要求。应用PBL 教学方法，相对于LBL 教学方法，能够迅速有效地达到临床教学效果。通过研究发现，实验组理论考试得分（多选题和病例分析）明显高于对照组，说明PBL教学可以提高学生学习知识的广泛性和提高学生辩证的能力以及掌握西医相关疾病的诊断和治疗方法的临床思维能力；单选题和判断题得分虽然略高于对照组但差异性不明显，这说明PBL 教学和LBL 教学方法相比在基础知识的掌握方面无明显的差别。实验组学生在技能考试的四诊和病史采集得分明显高于对照组，这说明PBL 教学在培养学生中医素养方面有更好的效果，可以提高疾病的症状和体征的有效收集和整理能力；技能考试的腰椎穿刺术和头部CT 图片诊断与对照组持平，这说明PBL 教学和传统的教学方法相比在临床操作和临床图像判读的掌握方面无明显的差异性。

在中医脑病的临床实习教学工作中，因为脑病的病例相对复杂且牵扯到多学科知识，所以应用LBL 教学方法难以达到预期效果[11,12]。LBL 的教学方法培养的学生往往是被动接受知识，对待临床工作的积极性不高，很多时候是知其然而不知其所以然，学生不会深入浅出地理解和应用所学到的新知识。在应用PBL 教学中我们发现，在教学初期很多同学对PBL 的教学模式比较陌生，起初不是很适应，在病例讨论和查找相关资料时也比较局限，寻找解决问题的答案也比较单一。但通过几次的PBL 教学后，很多学生了解了PBL 教学的整个过程和目的，并且深刻地感受到PBL 教学不仅可以提高学生的学习意识和学习方法，更可以提高学生学习的策略和人际交往沟通能力。PBL教学法在我院已经应用多年，带教教师对PBL 教学方法的掌握也日趋成熟。在PBL 的教学过程中我们发现这种教学方法可以提高学生横向掌握知识的程度但忽略知识的纵向连接[13]。本项目应用PBL 教学法后可有效地提高学生的学习意识、学习策略、学习行为、学习评价和人际关系等。本研究表明，PBL 教学与LBL 的教学成果相比，多选题和病例分析、四诊和病史采集成绩明显高于LBL 的教学成绩，而且通过调查问卷显示大多数学生对PBL 教学方法更为满意。在今后的临床教学过程中我们也会尝试PBL 教学法与LBL 教学法相结合，希望这样能够更好地提高临床教学效果和提升学生的岗位胜任能力。