先天性纤维血管瞳孔膜患儿的眼部生物学参数和屈光状况

邓小慧 张帆 李璋亮 赵云娥

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院杭州院区 310020

先天性纤维血管瞳孔膜（Congenital fibrovascular pupillary membrane，CFPM）是原始胚胎血管退化异常导致的瞳孔区白色纤维血管膜，可伴瞳孔缩小、异位及房角发育异常的一种罕见疾病。该疾病最早由Cibis[1]于1986年报道，2012年Lambert等[2]根据纤维血管瞳孔膜临床和组织病理学表现推测它是婴幼儿永存胚胎血管（Persistent fetal vasculature，PFV）前部型的一种特殊表现。CFPM多单眼发病[3]，呈进行性，可部分或完全遮盖瞳孔区，可以引起患眼弱视，同时可伴随部分房角发育异常，甚至伴随眼压升高损伤视神经。对于CFPM的早期认识和适当处理很重要，应引起临床医师的高度重视。目前，对于CFPM患眼眼球生物学参数以及屈光状态的分析鲜见报道。现收集温州医科大学附属眼视光医院收治入院并行手术的CFPM患儿病历资料，总结患儿的术前生物学参数及术后屈光状况，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年7月至2019年12月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区诊治的CFPM患儿病例资料，分析其临床表现、术前生物学参数以及术后屈光状况。使用裂隙灯显微镜对纤维血管瞳孔膜进行分级，根据膜遮挡瞳孔程度和前房、眼压等情况分为3级[3]：Ⅰ级：瞳孔膜未完全遮盖瞳孔，前房深度正常；Ⅱ级：瞳孔膜完全遮盖瞳孔呈针孔样，前房正常或者稍浅，眼压正常；Ⅲ级：瞳孔膜完全遮盖瞳孔，前房浅或者消失。

将单眼发病CFPM患儿分为CFPM患眼组及对侧健眼组。

1.2 检查方法

3岁以上者使用IOLMaster（德国Zeiss公司）测量角膜曲率和眼轴长度。对于年龄较小不能配合的患儿在全身麻醉后进行测量，使用眼科A/B型超声（AVISO，法国光太公司）测量眼轴长度（Axial length，AL）；手持式角膜曲率计（HandyRef-K Nidek，日本尼德克公司）测量角膜曲率；手持式眼压计（TA03，芬兰iCare公司）测量眼压。所有检查均由2名有经验的眼科医师进行，患儿取平卧位，检查者将探头垂直于患儿角膜中央进行AL的测量，每眼测量10次，记录测量结果，取其平均值。在眼球正位时测量角膜屈光力，每眼进行3次取平均值，每眼眼压测量6次取平均值。记录膜分级、生物测量参数、眼压、手术年龄、眼别、手术方式、有无斜视及眼球震颤。术后1周于睫状肌麻痹下检影验光，记录验光结果，以等效球镜度（SE）表示。比较患眼与对侧健眼之间AL、角膜屈光力和屈光状况的差异。

1.3 手术方式

所有患儿均在全身麻醉下进行手术，手术均由同一位经验丰富的眼科主任医师施行。根据膜遮挡瞳孔程度和前房、眼压等情况不同采取不同的手术方式：Ⅰ级膜，采取方式1，即膜切除联合瞳孔括约肌多点切开术，在膜所在方位作3 mm巩膜隧道切口，并距主切口90°方位作1 mm透明角膜辅助切口，前房注入黏弹剂，在虹膜恢复器的协助下，使用撕囊镊抓取纤维血管膜，使之与晶状体前囊膜分离，使用角膜剪剪除纤维血管膜，并行多点瞳孔括约肌切开；Ⅱ级膜，采取方式2，即在方式1基础上联合虹膜周边切除术，具体如下：在膜所在方位作周边虹膜切除，通过周边虹膜孔注入黏弹剂至膜与晶状体前囊膜之间，以撕囊镊抓取膜的薄弱处形成一小孔，经由小孔使用角膜剪剪除膜，并行多点瞳孔括约肌切开；Ⅲ级膜，采取方式3，即在方式2基础上联合前房角分离术，沿前房角注入少量黏弹剂，分离前房角粘连部位，并使用前房角镜来确认分离成功。术中检查纤维血管膜，发现有些患者虹膜后白膜继续延伸至睫状突。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。采用配对t检验比较CFPM患眼组及对侧健眼组生物参数测量值差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入CFPM患儿13例（15眼），其中男8例（8眼），女5例（7眼），手术年龄1～60个月。所有患儿中手术眼14只，对侧健康眼11只。手术眼中11例单眼发病，2例双眼发病，其中1例行双眼纤维血管瞳孔膜切除术，1例因一眼纤维血管膜较小，离视轴区较远未予手术。

2.2 13例CFPM患儿的合并症以及临床表现

CFPM可伴有其他合并症，其中1例（患者1）合并继发性青光眼；1例（患者7）合并原始玻璃体增生症（Persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）；2例（患者11、13）合并先天性白内障；3例（患者9、12、13）合并永存瞳孔残膜（Persistent pupillary membrane，PPM）。5例患眼眼位为外斜视。除1例继发性青光眼，其他病例眼压正常。见表1。

2.3 CFPM患儿眼轴、角膜屈光力和屈光状况的分析

单眼患儿（病例1因继发青光眼数据剔除）的双眼AL、角膜屈光力和术后验光结果显示，10例中8例患眼眼轴明显比对侧健康眼短，特别是43个月以下的患儿尤其明显。其中3例（患者5、6、13）高度远视，并且与对侧眼形成严重的屈光参差。另外，5例患儿患眼散光比较严重，其中2例分别伴有角膜斑翳和先天性白内障，患眼散光甚至达到5 D。见表2。

将上述10例患儿的患眼和对侧健康眼分成2组，比较AL、角膜屈光力和屈光状况，发现患眼组AL[（19.87±2.01）mm]较对侧健眼组[（20.38±1.76）mm]短，差异无统计学意义（t=-2.006，P=0.076）；患眼组角膜屈光力[（42.31±2.75）D]和对侧健眼组[（42.40±1.05）D]接近（t=-0.096，P=0.926），患眼组远视度数[（3.41±2.29）D]较对侧健眼组[（2.24±1.49）D]高，但差异无统计学意义（t=1.271，P=0.236）。

3 讨论

CFPM是一种罕见疾病，既往文献主要关注手术方式、手术成功率、复发情况以及病理学特点等方面，而且大多以个案报道的形式出现[4-7]。本研究13例患儿（14眼）中，有1例（患者5）出现复发，在瞳孔膜切除术后8个月复发并再次入院行膜切除并瞳孔成形术，随访1年无复发。分析原因可能是因为瞳孔括约肌切除点太少，导致虹膜后的灰白色机化膜增生收缩，纤维血管膜复发入侵瞳孔区，需要再次手术。Lambert等[2]曾指出CFPM如果不完全切除可能会复发，报道指出6例单眼CFPM患者中有4例在膜切除术和瞳孔成形术后出现复发，因此他们建议对此类患者应尽可能将膜切除干净并行虹膜括约肌切开术。

表1.13例（14眼）先天性纤维血管瞳孔膜患儿的临床资料Table 1.Clinical manifestation of 13 patients (14 eyes) with CFPM

表2.10例单眼发病患儿患眼和对侧健眼眼轴、角膜屈光力和验光结果的比较Table 2.Comparison of axial length,corneal power and refraction between affected eyes and contralateral eyes in 10 unilateral cases

本研究中，有2例患儿合并先天性白内障、1例合并原始玻璃体增生症、3例合并永存瞳孔残膜等，其中1例由于纤维膜引起瞳孔闭锁导致了继发性青光眼。原始玻璃体增生症表现为晶状体后囊膜后出现白色纤维血管化组织[8]，永存瞳孔残膜为瞳孔区丝状或膜状色素膜，是由于瞳孔部第一和第二中央动脉弓及中胚叶组织退化失常导致的异常临床表现[9]。CFPM为前部PFV的表现形式之一[2，5]，同为胚胎血管退化失常相关的一组疾病[10]。临床工作中，在评价纤维膜对视功能发育影响的同时，还要评估其合并症的影响。本研究1例合并白内障患儿伴发严重散光，可能和纤维膜附着前囊面形成粘连，分离后产生晶状体局部不规则有关，可能随着时间的推移，白内障程度和散光都会发生变化，需要定期观察。本研究中1例的其中一只眼原始玻璃体动脉因为不在视轴区，不影响视力，未予处理。合并永存性瞳孔残膜的患儿，在切除纤维血管瞳孔膜的同时将瞳孔残膜一并切除。

本研究纳入11例单眼发病患儿，其中1例患儿（患者1）为继发青光眼，因高眼压会造成眼轴异常增长和角膜异常扩张，数据予以剔除。10例患儿中，以术前测量的生物学参数和术后1周验光的SE进行分析，结果显示患眼组比对侧健眼组眼轴偏短，但是差异没有统计学意义，这可能是因为样本量太小的缘故。进而分析发现，1月龄的1例双眼眼轴相近，可能因为患儿每天睁眼看的时间很短，瞳孔膜形成的形觉遮盖对眼轴还没有产生影响，其余43个月以下的6例患眼眼轴均明显小于对侧健眼，有的甚至相差达到1.6 mm。这个规律和单眼先天性白内障的眼轴发育规律类似，Tadros等[11]研究报道单眼先天性白内障患者患眼眼轴较对侧健眼短，在白内障术后，患眼眼轴较对侧健眼长。

本研究中患眼组和对侧健眼组角膜屈光力的比较差异没有统计学意义。一般来说，婴儿出生时平均角膜屈光力约为48.5 D，随着年龄的增长，角膜曲率半径增大，角膜屈光力会逐渐减小为成人的平均值（43 D）[12]。然而，本研究有4例患眼角膜曲率较平坦，屈光力较弱，均低于42 D，对侧健康眼的角膜屈光力也普遍低于43 D。但由于例数较少，不能理清楚其中的规律和原因，有待加大样本量进一步研究。

在对患儿屈光状况的分析中，我们发现患眼组较对侧健康眼偏远视，差异没有统计学意义。然而，我们却发现其中3例存在严重屈光参差，1例患眼+9 D，其对侧眼+2 D；1例患眼+6 D，其对侧眼+2 D；1例患眼+7.50 DS/-2.75 DC×175，对侧眼+2.75 DS/-1.50 DC×5；还有2例患者，因为分别伴有角膜斑翳和先天性白内障，出现了5 D的散光。这些结果提示，在瞳孔膜切除术后，需要及时验光和配戴眼镜，适当遮盖对侧健康眼来进行患眼的弱视训练。

本研究13例患儿中4例出现外斜视，均发生于1岁以上的患儿，说明患儿因没有得到及时治疗，患眼视力差并且出现了知觉性斜视。这进一步提示，瞳孔膜切除术后，需要在验光配镜的同时，配合以适当遮盖对侧眼，进行患眼的弱视训练。之后根据弱视治疗情况再决定斜视的处理方案。

本研究存在以下局限性：①病例数较少，统计学分析结果可能会出现偏倚；②部分患儿月龄较小，没办法做视力检查，所以没能进行视力评估和分析；③部分患儿存在其他合并症时可能会影响眼轴的变化，从而对结果造成一定偏倚；④不同程度的瞳孔区纤维血管膜对眼球发育造成的影响可能不同。我们没有收集暂时未行手术的患儿数据，也没有进行纵向随访，结果可能存在一定偏倚，有待扩大样本量进一步研究。

综上所述，CFPM不是独立存在的一种疾病，可以伴发其他合并症，而且可能伴有眼轴偏短，远视度数更高，在切除膜的同时，要关注患儿的屈光状况、弱视和斜视的治疗。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明邓小慧：收集数据，资料分析及解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改。张帆：参与文献资料的收集及分析，论文修改。李璋亮：分析数据，论文文字润色及修改。赵云娥：课题设计，指导选题、设计和修改论文的结果、结论