黄连与肉桂配伍对奥氮平介导体质量增加的精神分裂症患者脑脊液中5-HIAA与5-HT含量及其比值的影响

朱晶 黄平 李华 王艳昭 桂贤卫

（江西省九江市第五人民医院 九江 332004）

奥氮平同时拮抗中枢多巴胺（DA）2 受体、5-羟色胺（5-HT）2 受体，尤其与5-HT2受体亲和性特别强，治疗精神分裂症疗效、耐受性显著优于第一代抗精神病药，已成为治疗精神分裂症的一线药。有研究报道，奥氮平治疗6 周，约77%患者体质量较基线增加＞7%[1]，儿童青少年患者首次治疗6 个月高胆固醇血症和高甘油三酯血症分别为38.46%和24.00%[2]，增加了2 型糖尿病、心脑血管并发症的发生风险。临床专家学者倾向基于外周物质基础变化探讨对奥氮平介导体质量增加的干预效果及其机制[3～5]。黄连与肉桂配伍可抑制奥氮平引起体质量增加等代谢障碍[6～7]，其中枢作用机制尚不明确。脑脊液包裹脑组织，脑组织小分子物质5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）/5-HT含量变化可传递到脑脊液。本研究试图探讨黄连与肉桂配伍对奥氮平引起体质量增加的精神分裂症患者脑脊液5-HIAA、5-HT含量及其比值的影响，为探究黄连与肉桂配伍抑制奥氮平引起体质量增加的中枢作用机制提供实验依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月～2021 年3 月住院单一口服奥氮平15 mg/d 治疗后导致体质量增加大于10%的精神分裂症患者30 例，按门诊号顺序随机分配到黄连与肉桂颗粒配伍+奥氮平组（A 组，15 例）、模拟黄连与肉桂颗粒配伍+奥氮平组（B组，15 例）。A 组患者因病情好转出院失访1 例，14例患者中男9 例、女5 例；平均年龄（24.07±4.01）岁；精神分裂症平均病程（3.39±1.67）个月。B 组患者因病情好转出院失访2 例，13 例患者中男7 例、女6 例；年龄（23.38±5.45）岁；精神分裂症平均病程（3.35±1.38）个月。两组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审查批准（九五医科伦审2020 第9 号）。

1.2 纳入标准（1）符合国际疾病和相关健康问题分类第十版（ICD-10）：精神与行为障碍分类中精神分裂症诊断标准，首次发病、未服过抗精神病药、病程未超过6 个月；（2）年龄18～35 岁，性别不限；（3）单一口服奥氮平15 mg/d 治疗后导致体质量增加大于10%的首发精神分裂症；（4）实施医疗监护，统一伙食等级和活动量标准，禁止吸烟；（5）受试者及监护人对本研究方案知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）基于2007 年出版的新世纪第2版《中医内科学》[8]教材，排除痰湿内盛型肥胖（肥胖，易感疲乏无力，胸腹满闷，嗜睡懒言，肢体浮肿困重，肌肉松弛，口淡纳呆，心悸气短，大便黏滞不爽，偶有便溏、尿少，舌淡胖，舌质淡红，舌苔薄腻）、脾虚湿盛型肥胖（肥胖，水肿，疲乏无力，肢体困重，尿少，纳差，腹满；脉沉细，舌苔薄腻，舌质淡红）和脾肾阳虚型肥胖（肥胖，面色白，形寒肢冷，少腹、腰骶冷痛，纳少腹胀，大便稀溏，疲乏无力，尿少肢肿；女子经乱无期，或由崩而淋，甚或闭经，经色淡红质稀，带下量多，色白质清；舌质淡胖、苔白滑，脉濡细或沉迟）；（2）心、肺、肝、肾功能异常等脏器严重疾病，结核病、艾滋病等慢性感染和药物依赖；（3）妊娠或哺乳期；（4）正在接受抗炎或免疫抑制治疗，包括口服甾体类激素。（5）严重自伤自杀、伤人毁物行为等难以管理。

1.4 干预方法 奥氮平（国药准字H20010799）从5 mg/d 开始，10 d 内加到15 mg/d，入组患者研究期间均维持奥氮平15 mg/d 剂量不变。A 组给予黄连与肉桂颗粒1.0:0.5 配伍（每0.5 g 黄连颗粒相当于黄连生药3 g，批号0 069271；每0.5 g 肉桂颗粒相当于肉桂生药3 g，批号8112281，均由广东一方制药有限公司提供）治疗。每次黄连6 g与肉桂3 g，早、晚饭后各冲服1 次。B 组给予模拟黄连与肉桂颗粒配伍，用法：模拟黄连颗粒6 g与模拟肉桂颗粒3 g，早、晚饭后各冲服1 次。两组疗程均为12 周。

1.5 观察指标 对比两组治疗前后体质量，脑脊液5-HT、5-HIAA含量，血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，阳性和阴性症状量表（PANSS）评分，不良反应量表（TESS）评分。PANSS评分：包括阳性症状分量表7 个症状条目、阴性症状分量表7 个症状条目、一般精神病理症状分量表16个症状条目，共30 项内容，采用1～7 分的7 级评分法评定。TESS 评分采用0～4 分的5 级评分法评定。

1.6 标本采集及检测 常规方法腰穿，收集脑脊液标本3 ml，以12 000 转/min 离心10 min（25 t、离心半径10 cm）沉淀蛋白质，取上清液进样，应用日本Shimadzu LC-10A 高效液相色谱系统、LECD6A 电化学检测器，采用高效液相色谱-电化学检测法测定5-HT、5-HIAA含量。取血标本前禁食12 h，清晨7 时空腹抽取肘静脉血2 ml 用于检测TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平。

1.7 统计学处理 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料用（）表示，组间比较采用t检验、方差分析、重复测量方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组5-HT、5-HIAA含量比较 治疗前两组5-HT、5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第12 周末，A 组5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值显著性高于B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组5-HT、5-HIAA含量比较（）

表1 两组5-HT、5-HIAA含量比较（）

2.2 两组血清TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平比较治疗前，两组TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第4、8、12 周，B 组HDL-C 水平高于A 组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第12 周末，A 组TC、TG、LDL-C 水平均低于B 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比较（mmol/L，）

表2 两组血清TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比较（mmol/L，）

2.3 两组体质量比较 治疗前及治疗第4、8 周，两组体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第12 周末，A 组体质量显著低于B 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组体质量比较（kg，）

表3 两组体质量比较（kg，）

2.4 两组PANSS 总评分比较 治疗前和治疗第12周末，A 组PANSS 总评分是（55.00±7.83）分、（49.79±7.19）分，与B 组PANSS 总评分（53.46±8.22）分、（52.23±4.68）分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组药物不良反应发生情况比较 A 组在研究期间出现恶心、便秘、锥体外系反应共4 例，B 组出现便秘、锥体外系反应共3 例，两组不良反应发生率分别为28.57%（4/14）、23.08%（3/13），组间比较，差异无统计学意义（P=0.833）。两组出现不良反应的患者TESS 评分分别为（2.75±0.50）分、（2.67±0.58）分，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第12 周末两组患者血常规、心电图和肝肾功能检查均正常。

3 讨论

奥氮平是一种新型非典型性抗精神病药物，临床上主要用于治疗精神分裂症。与典型性抗精神病药物比较，奥氮平不仅能有效改善精神病患者的阳性、阴性症状，还能够降低锥体外系反应、迟发性运动障碍等不良反应的发生率[9]，而奥氮平诱导体质量增加、血脂异常是其主要不良反应。体质量增加由能量的摄入和消耗决定，当摄入途径不受限制而又缺乏相应的能量消耗时，就会导致脂肪的沉积。以奥氮平为代表的第二代抗精神病药对能量平衡的影响已在人类研究和动物研究中证实。奥氮平主要通过拮抗5-HT2受体抑制中枢5-HT 系统信号通路，增加摄食量[10～12]，诱发药源性肥胖。早期临床表现有体质量增加、血脂和血液黏稠度升高，空腹血糖即使升高（＞5.6 mmol/L），也不超过正常范围（＜6.1 mmol/L）。

2007 年出版的新世纪第2 版《中医内科学》[8]教材将肥胖分为4 型：胃热滞脾、痰湿内盛、脾虚湿盛、脾肾阳虚。胃热滞脾型肥胖与《素问·奇病论》记载的“脾瘅”相合。《素问·奇病论》描述脾瘅之病见于消渴期之前：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也……，肥者令人内热。”脾瘅以口甘为其病理特征，过食肥甘导致体形肥胖。因此，脾瘅期的用药应以清热为主。《本草正义》述：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热；心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。”黄连泻脾胃积热，“于脾胃中泻心火治亢盛，是治其本也”（《医学纲目》）。交泰之名源于《周易》泰卦，泰卦上坤下乾，上为阳，下为阴，乾为阳，坤为阴，阳升阴降。阳中有阴，阴中有阳，阴阳交互。黄连味苦性寒，功善清中焦心热，肉桂味辛性温，温补肾阳，寒温并行，使清热不伤阳，温补不伤阴。明代韩懋《韩氏医通》表述：“黄连生用为君，佐官桂少许”，明确黄连、肉桂在组方中所起作用的地位。清代王士雄《四科简效方》记载：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，名交泰丸”，明确了该方的方名、药物用法与剂量。我们前期研究表明，黄连的主要效应成分黄连素具有P-糖蛋白（P-gp）底物的作用性质，肉桂可能是P-gp 的抑制剂，抑制P-gp 携黄连素排出细胞；黄连与肉桂（1.0:0.5）、（1.0:0.1）配伍中的黄连剂量相同，黄连与肉桂（1.0:0.5）配伍因肉桂剂量较大而抑制P-gp 作用较强，造成其黄连主要有效成分黄连素在肠道吸收的量较大、体内停留时间较长，药效维持时间较长[7]，临床疗效较好。公认的交泰丸由黄连、肉桂两味药以特殊的配伍比例（10:1）组成，治心肾不交、消渴病。随着不断的临床实践，结合同病异治、异病同治的中医治疗原则，拓展了交泰丸的内涵和治疗疾病范围。我们前期研究发现，黄连与肉桂（1.0:0.5）配伍改善奥氮平所致精神分裂症患者体质量增加等代谢障碍更有优势[6]，表明黄连与肉桂（1.0:0.5）干预奥氮平介导体质量增加等代谢障碍有坚实的中医理论基础和临床试验依据。

中枢5-HT 是一种抑制性神经递质，可抑制食欲。中枢5-HT 系统神经通路起源于中缝背核和中缝核，其5-HT 神经元纤维投射到下丘脑及几乎全部皮质区域[13]，5-HT 厌食欲信号经中枢5-HT 信号通路转导至下丘脑的摄食调控中枢。外周5-HT 不能通过血脑屏障，中枢、外周5-HT 合成与代谢酶系形成相对独立的作用和调控体系。色氨酸羟化酶2（TPH2）多存在于中缝背核5-HT 神经元内，是合成5-HT 的限速酶[14]，决定5-HT 的合成及作用强度。神经元胞浆内合成的5-HT 进入囊泡内贮存或释放到突触间隙。突触间隙5-HT 必须通过5-HT 转运体（5-HTT）重摄取至突触前膜内，一部分储存在胞浆囊泡内，其余被线粒体表面的单胺氧化酶（MAO）降解，最终产物是5-羟吲哚乙酸，伴活性氧自由基生成。5-HTRs 是突触膜或效应器细胞膜上的某些特殊部分，5-HT与受体结合才能发挥生理作用。中枢5-HT 系统信号通路主要由5-HT 的生物合成、转运、代谢、受体激活等重要环节组成，各环节相互协同、相互制约[15]，共同维持5-HT 信号稳定转导。我们前期研究提示，奥氮平可减少大鼠中缝背核5-HT神经元细胞的抑制性突触后电流而增加5-HT 释放，打破了活性氧自由基生成和消除的动态平衡，其慢性氧化应激损伤造成5-HT 神经元活性下调、5-HT 合成和释放减少，5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值降低，中枢5-HT 系统信号通路被抑制[16]，增加摄食量和体质量。

本研究结果显示，黄连与肉桂（1.0:0.5）配伍可显著抑制奥氮平介导精神分裂症患者体质量增加、提高脑脊液中5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值，表明5-HT 神经元活性上调，提示5-HT 神经元合成和释放5-HT 增加。其可能中枢作用机制：（1）黄连素抑制单胺氧化酶（MAO）活性[17]，减少5-HT 降解及活性氧自由基生成，保护中枢5-HT 神经元细胞受损；（2）黄连可上调中枢脑源性神经营养因子（BDNF）表达，促进神经元的修复与再生[18]，与5-HT转运体交互作用介导的信号转导都能调节神经环路的形成和可塑性[19]，激活中枢5-HT 信号通路；（3）中枢5-HT 神经元主要通过5-HT 以直接和间接的方式抑制下丘脑食欲素神经元，下调食欲素（Orexin-A）表达[20]，抑制摄食和体质量增加。本研究结果还显示，黄连与肉桂配伍对精神分裂症患者PANSS 总评分无明显影响，推测黄连与肉桂配伍不仅作用于中枢5-HT 系统信号通路，还可能通过中枢的多靶点作用而维持中枢整体机能的动态平衡，不影响精神分裂症临床疗效。

本研究结果还表明，黄连与肉桂配伍显著降低了患者TG、TC、LDL-C 水平。黄连主要成分黄连素可显著增加腺苷酸活化蛋白激酶磷酸化水平[21]，抑制固醇调节元件结合蛋白mRNA 的表达，减少脂质合成[22]，抑制奥氮平引起血脂异常。两组患者不良反应很少、很轻微，被试者均能接受。

综上所述，黄连与肉桂配伍可能通过抗氧化应激损伤而上调中枢5-HT 神经元活性，促进5-HT 合成和释放，激活中枢5-HT 系统信号通路，抑制摄食和体质量增加。本研究存在的局限及下一步研究计划：（1）未能检测黄连与肉桂配伍影响中枢5-HT 系统信号通路的5-HT 生物合成、转运、代谢、受体激活等相关蛋白表达情况。（2）后续实验将基于奥氮平介导体质量增加等代谢障碍的大鼠模型进行黄连与肉桂配伍干预研究，利用蛋白质组学技术分析其中枢5-HT 系统信号通路相关蛋白差异表达情况，从整体水平探究黄连与肉桂配伍干预奥氮平致大鼠体质量增加等代谢障碍的中枢5-HT 作用机制，为探寻更有效干预靶点奠定基础。