通窍活血针法联合耳针治疗脑卒中后吞咽困难的疗效及对饮水功能影响*

徐 琼,刘建浩,王天磊,谭春凤

(三亚市中医院,海南 三亚 572000)

吞咽困难主要是由于支配吞咽功能的中枢或神经受损，导致吞咽动作不能连续完成，吞咽困难易导致吸入性肺炎、引起脱水及进食困难等，目前西医常通过物理康复训练治疗该病[1-2]。吞咽困难在中医学属于“暗痱”“噎膈”“喉痹”等范畴，最常见的为风痰瘀阻证，针刺能够通过刺激舌部特定穴位而改善微循环和血流动力学，有助于神经反射通路的快速修复和重建，具有行气活血、通督开郁等功效，针刺能够通过刺激特定穴位而改善脑组织微循环和血流动力学、增强脑细胞活性及促进新陈代谢，有助于神经反射通路的快速修复和重建[3-4]。本研究主要探讨脑卒中后吞咽困难采用通窍活血针法联合耳针的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2020年5月来本院进行治疗的脑卒中后吞咽困难患者96例，随机分为两组各48例。对照组男性26例，女性22例;平均年龄(62.67±5.15)岁;病程为20～70 d，平均病程(38.81±6.78)d;合并症：冠心病25例,糖尿病14例,高血压27例。治疗组年男性25例，女性23例;平均年龄(62.79±5.23)岁;病程20～70 d，平均病程(38.69±6.70)d;合并症：冠心病24例,糖尿病15例,高血压24例。两组一般资料具有临床可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①符合吞咽障碍的诊断标准；②电视X光吞咽功能检查(VFSS)显示口、咽、喉和食管的吞咽运动异常；③卒中后吞咽时或吞咽后呛咳、哽噎、咳嗽和疼痛；④洼田饮水试验评定≥3级[5]。

1.2.2 中医诊断标准 符合关于“喑痱”的诊断标准，中医辨证分型为风痰瘀阻型：口眼歪斜，肢体麻木，半身不遂，脉苔滑腻，弦滑[6]。

1.3 纳入标准

①符合卒中后吞咽困难的诊断标准，中医辨证分型均为风痰瘀阻型；②患者神志清楚，无其他并发症，可配合治疗。

1.4 排除标准

①由于心源性疾病、脑外伤、脑肿瘤而继发性发作吞咽障碍者；②患有精神疾病不能配合治疗者；③急性应激症状、食管病变和咽部肌群病变等疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予耳针疗法。取穴:双耳面颊、口、舌、脑干、咽喉和皮质下6穴。采用华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)快速进针，进针深度为30 mm左右，得气之后，采用提插捻转手法，根据穴位麻胀得气为度，留针30 min，1次/d，每周治疗5 d，休息2 d。

1.5.2 治疗组 在耳针疗法基础上给予通窍活血针法。针刺“舌三针”、点刺聚泉及深刺玉液、金津，舌Ⅰ针为上廉泉；舌Ⅱ针、舌Ⅲ针：上廉泉左右各0.8寸处。采用华佗牌毫针(0.30 mm×50 mm)针刺“舌三针”，向舌根方向斜刺，进针深度为30 mm左右，采用提插捻转手法，得气后，留针时间为30 min，期间行针2次。聚泉穴点刺3次，进针深度为20 mm，玉液、金津深刺3次，进针深度为30～40 mm，采用补泻手法后，然后接通低频电子脉冲治疗仪(厂家：九州通医药集团股份有限公司，型号：66805-2A，批准文号：沪械注准20182200319)，电极置于玉液、金津穴，设置为连续波，刺激强度从弱到强，根据患者耐受度为适宜。留针30 min，1次/d，两组治疗4周。

1.6 临床疗效评价

①治愈:洼田饮水评分为0～2分，吞咽功能恢复正常；②显效:洼田饮水评分降低为2～4分，吞咽功能明显改善;③有效：洼田饮水评分降低为0～2分，吞咽功能改善;④无效:洼田饮水评分无降低或者增高，吞咽功能无改善[6]。

治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症候积分 对患者口角流涎、声嘶语謇、舌强、食物残留及刺激后干咳等10项症候进行积分[6]，总分为40分，评分越高症候越严重。

1.7.2 NIHSS评分 治疗前后采用NIHSS量表评估两组神经功能缺损程度，该量表包括、面瘫和下肢运动等11项内容，总分为42分，评分越高神经功能缺损程度越重[7]。

1.7.3 生活质量 SWAL-QOL量表评价两组生活质量，该量表包括进食时间、进食意愿和饮食恐惧等11个维度共44个条目，总分为100分，评分越高生活质量越好[8]。

1.7.4 饮水功能 采用洼田饮水试验量表评价饮水功能，叮嘱患者保持坐位，并饮30 mL温开水，根据吞咽程度分为5级，对应评分为1～5分，评分越高饮水功能越好。

1.7.5 吞咽功能 治疗前后采用VFSS评估吞咽功能，总分为10分，评分越高吞咽功能越好[9]。

1.7.6 MDA和SOD水平 采集患者肘静脉血5 mL，采用ELISA法测定SOD和MDA水平。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，对照组和治疗组总有效率分别为79.17%和93.75%，治疗组疗效较对照组显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组SWAL-QOL评分和NIHSS评分比较

治疗后两组SWAL-QOL评分和NIHSS评分较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；并且治疗组SWAL-QOL评分和NIHSS评分较对照组改善较多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SWAL-QOL评分和NIHSS评分比较

2.3 两组中医症候积分比较

治疗后两组中医症候积分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组中医症候积分较对照组降低较多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医症候积分比较

2.4 两组饮水功能和吞咽功能比较

治疗后两组VFSS评分和洼田饮水试验评分较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组VFSS评分和洼田饮水试验评分较对照组升高较多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组VFSS评分和洼田饮水试验评分比较

2.5 两组血清MDA和SOD水平对比

治疗后两组血清MDA和SOD水平较治疗前明显改善(P<0.05)；且治疗组血清MDA和SOD水平较对照组改善程度较大(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清MDA和SOD水平比较

3 讨论

脑卒中后吞咽困难最常见的为风痰瘀阻证，并且可伴有血虚和气虚的表现，病因主要为风、痰和瘀等实邪引发中风，虽然经过治疗得到祛除，但是仍有部分实邪留滞于经络，从而阻滞经络的运行，并且患者素体亏虚，运行不畅，致机体不能得到濡养，脏腑功能发生失调，致使与脑相连的喉、咽和口的外窍功能发生异常，从而形成吞咽障碍，主要病机为瘀血和痰浊闭阻于咽喉而致局部经络不通、咽喉开闭失司，故治疗该病的基本原则是醒脑开窍、活血化瘀和舒筋通络[10-11]。针刺能够通过刺激特定穴位而改善脑组织微循环和血流动力学、增强脑细胞活性及促进新陈代谢，有助于神经反射通路的快速修复和重建，具有开窍利咽、疏通经络等功效[12]。耳针疗法选取口、舌、面颊、皮质下、脑干及咽喉6个穴位，针刺脑干、皮质下穴具有通调气血、镇静降逆的功效,通过调节患者大脑神经及相关区域的功能，快速恢复吞咽能力；通过针刺口、面颊两穴位,可调节患者迷走神经及舌咽神经，有助于吞咽功能快速恢复[13]。耳针疗法可通过改善吞咽肌群的协调能力和活动性，快速恢复吞咽功能[14]。治疗组在耳针疗法的基础上联用通窍活血针法，秦晓凤等[15]根据发病机制、中医理论及临床实践经验提出通窍活血针法，具有醒脑开窍、活血化瘀的功效。针刺舌咽部腧穴有助于舌咽神经组织末梢感受器的感觉快速输入，增强神经反射弧功能，有助于吞咽功能快速恢复[16]。“舌三针”穴位之下存在第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经及舌下神经的分支经过，针刺“舌三针”通过针感向舌根方向传导，从而刺激局部神经和肌肉，针感可反射到上级神经，使脑组织的血液循环加速，起到气至病所、通畅咽喉和激发舌咽部经气的功效[17]。玉液和金津在口腔内舌系带两旁的静脉上，下面含有舌神经、舌下神经和舌下静脉分布，深刺两穴能够刺激神经，具有行气化瘀的功效，能够使局部血液运行畅通，恢复局部神经功能，从而重建咽部活动的相关神经环路，改善吞咽功能[18-19]。点刺聚泉能够增强舌体活动，促进气血运行，使吞咽功能恢复加速[20]。

本研究两组治疗前NIHSS评分和SWAL-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组SWAL-QOL评分和NIHSS评分明显优于对照组(P<0.05)，提示联用通窍活血针法可提高生活质量、改善神经功能。徐珺等[16]采用通窍活血针法治疗卒中后吞咽障碍，具有较高的临床疗效，并且可改善患者吞咽功能。治疗后治疗组中医症候积分明显低于对照组(P<0.05),治疗组VFSS评分和洼田饮水试验评分明显优于对照组(P<0.05)，以上结果提示联用通窍活血针法能够明显提高治疗效果，改善吞咽功能、神经功能。血清MDA和SOD水平高低可反映机体的氧化应激状态和抗氧化能力，其水平与病情严重程度密切相关[21-24]。治疗组治疗后血清SOD和MDA水平明显优于对照组(P<0.05)，提示联用通窍活血针法可改善血清MDA和SOD水平，改善缺氧缺血状态。本研究脑卒中后吞咽困难采用通窍活血针法联合耳针重力，耳针具有具通调气血、镇静降逆的功效，可快速恢复吞咽功能，在耳针治疗基础上联用通窍活血针法，具有醒脑开窍、活血化瘀的功效，有助于气血运行，可提高临床疗效，改善患者吞咽和饮水困难。

综上所述，采用通窍活血针法联合耳针治疗脑卒中后吞咽困难具有较好的治疗效果。