内热针联合活血膝痹饮治疗膝关节骨性关节炎临床研究*

梅求安，王 刚△，周仲瑜，杨 坤，林晓波，苏道静，瞿亿明，郭 爽

(1.十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院，湖北 十堰 442000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

膝关节骨性关节炎是一种慢性进行性疾病，是临床上多发且较难治的一种慢性进行性骨关节疾病，主要表现是以骨质增生为主的伴有滑膜炎症的关节病变[1]。膝关节骨性关节炎病情加重可引起关节活动受限，导致丧失膝关节伸直活动、屈曲等功能，早期表现是膝关节红肿、畸形或刺痛，患者的日常生活受到严重的影响[2]。活血膝痹饮主要是由著名医学家孙思邈的《备急千金要方》一书中演化而来，主要成分为：牛膝、蒲黄、威灵仙、桑寄生、鸡血藤、狗脊、乳香、没药和大枣，具有疏通经络、补益肝肾和活血化瘀的作用[3]。内热针是集针刺、针灸、温针和火针的优势于一体的一种治疗方法，可在患者的一个病区中运用多针密集型深刺，直达患者的筋骨处，进而改善患者软组织的血液循环，加速无菌性炎症的吸收，达到治疗的目的[4]。现有的研究中将活血膝痹饮与内热针单独用于膝关节骨性关节炎的治疗较多，但将内热针联合活血膝痹饮用于治疗膝关节骨性关节炎的研究较少，因此本研究主要探讨内热针联合活血膝痹饮治疗膝关节骨性关节炎患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年6月本院收治的膝关节骨性关节炎患者84例，男性38例，女性46例，按照随机数字法将患者分为活血膝痹饮组、联合组，各42例。活血膝痹饮组男性18例，女性24例，年龄66～81岁，平均年龄(73.5±3.4)岁，病程9～30个月，平均病程(19.5±10.6)岁；联合组男性20例，女性22例，年龄65～80岁，平均年龄(73.2±3.5)岁，病程8～33个月，平均病程(19.7±10.5)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及其家属均知情，签署知情同意书，经过我院伦理委员会批准。

1.2 中医诊断标准

所有患者均符合肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的诊断标准[5]；主症：关节刺痛、关节畸形和活动不利；次症：舌色晦暗、眼睛干涩、口干口苦和面色发黄；脉症：脉沉或细涩。有两个主症或者一个主症、两个次症即可辨证。

1.3 西医诊断标准

①所有患者均符合骨关节炎诊治指南的临床转化应用中制定的关于膝关节骨性关节炎的诊断标准[6]；②经检查X线摄片显示关节面不光滑、关节间隙变窄和关节内有游离体的患者；③患者年龄≥65岁；④早上起床时膝关节有僵硬感的患者。

1.4 排除标准

①伴有不同严重程度膝关节肌肉、肌腱和关节囊等损伤的患者；②有膝关节滑膜炎、创伤性关节炎的患者；③膝关节周围的皮肤严重损伤的患者；④精神异常的患者；严重心、肺、肝和肾功能异常的患者；⑤患有恶性肿瘤疾病的患者。

1.5 治疗方法

两组患者均给予控制饮食、适当活动训练和防治膝关节受风寒等常规治疗。

活血膝痹饮组在常规治疗的基础上给予患者活血膝痹饮；药物组成：牛膝15 g,蒲黄、威灵仙、桑寄生各10 g,鸡血藤15 g,狗脊、乳香、没药各10 g及大枣3枚，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。

联合组在活血膝痹饮组的基础上给予患者内热针(山东济宁佳科医疗科技生产)，患者取仰卧位，膝下窝垫一薄枕，消毒并使用1 %利多卡因局部麻醉，膝眼处进针，呈扇面状向髌骨围刺，每行2～3枚，每行侧成横向2行，针尖抵住髌骨深部粗面，进针深度为3.3 cm，针尖距为1 cm。布针完成后，接上内热针治疗仪加热，温度设为42 ℃，根据患者适宜程度进行实际温度调节，加热时间为25 min。

1.6 观察指标

1.6.1 WOMAC评分、VAS评分 采用西安大略和马克马斯特大学骨关节调差表进行评分，主要包括僵硬、疼痛及关节功能部分，分值越大症状越严重。采用视觉模拟评分法，在纸上画一条10 cm的横线，横线的一段为10，表示为剧痛,另一端为0，表示无痛，中间表示为不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛程度。满分为10分，0分为无痛，10分为不能忍受的疼痛，分数越高越疼痛[7]。

1.6.2 SF-36评分、HSS评分 采用健康调差简易表进行评分，主要包括身体疼痛、体能、心理健康、一般健康、社会活动、精力、精神影响及体能影响，分值越高生活质量越好。采用外科医院膝关节评分标准，包括肌力、疼痛、屈曲畸形、活动度、功能与稳定性6个项目，分数越高表明患者膝关节功能越好[8]。

1.6.3 MMP-9、VEGF及GRO-α水平 所有研究患者入院后第2天清晨空腹采集静脉血5 mL，置于一次性真空无抗凝剂的采血管中。在20～25 ℃环境下进行凝血60 min，之后使用离心机转速为3 000 r/min，处理5 min，分离血清，在-20 ℃环境中保存。采用酶联免疫吸附试验检测MMP-9、VEGF水平；采用MAGPIX仪器与人类细胞因子/趋化因子免疫磁珠试剂检测GRO-α水平。

1.6.4 临床疗效判定 所有患者均符合《中药新药临床研究指导原则》中关于膝关节骨性关节炎的临床疗效评估标准，①治愈：治疗后肿胀消失，膝关节功能接近正常(屈伸0 °～160 °)，疼痛消失或明显减轻；②有效：治疗后肿胀明显减轻，膝关节功能有所改善(屈伸>90 °)，疼痛减轻；③无效：治疗后肿胀未消失，膝关节功能无改善，疼痛未减轻[9]。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较

两组患者治疗前VAS评分、WOMAC评分比较无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后VAS评分、WOMAC评分降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组治疗后VAS评分、WOMAC评分低于活血膝痹饮组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较

2.2 两组患者治疗前后HSS评分、SF-36评分比较

两组患者治疗前HSS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后HSS评分、SF-36评分升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后联合组HSS评分、SF-36评分高于活血膝痹饮组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后HSS评分、SF-36评分比较

2.3 两组患者治疗前后VEGF、MMP-9及GRO-α水平比较

两组患者治疗前VEGF、MMP-9及GRO-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后VEGF、MMP-9及GRO-α水平降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后联合组VEGF、MMP-9及GRO-α水平低于活血膝痹饮组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VEGF、MMP-9及GRO-α水平比较

2.4 两组患者治疗后临床疗效比较

联合组治疗后总有效率高于活血膝痹饮组，具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

目前，我国膝关节骨性关节炎患病率较高，随着我国老龄化人口增加，其发病率也呈上升趋势，女性发病率高于男性，年龄是其病因中无法抗拒的因素。膝关节骨性关节炎的主要病理改变为关节软骨下骨硬化、软骨的退行性受损与病变以及关节韧带附着处骨质增生，导致患者出现关节功能障碍、肿胀以及疼痛等，严重的情况下可导致患者残疾。软骨下骨与滑膜在其病程中为最关键的部分。膝关节骨性关节炎在中医上病机为卫外不固，肝肾不足在先，导致湿邪、寒和风侵袭，发为膝痹，瘀积于膝关节处，属本虚标实之证[10]。中医上，膝关节骨性关节炎属“痹证”范畴，主要的发病部位于肾、肝和脾。瘀血在膝关节骨性关节炎中具有重要的作用，瘀血停留日久，可导致津液代谢紊乱，瘀血阻滞加重会损伤脏腑，最终导致筋脉不通不荣而发病[11]。近年来，随着人口老龄化的日趋严重，膝关节骨性关节炎的发病率正逐年上升，已成为危害患者身体健康的重要问题，临床上主要通过西药来缓解患者疼痛，虽然西药起效较快，但其产生的不良反应较多，同样影响患者的身体，而临床上将活血膝痹饮和内热针单独用于治疗膝关节骨性关节炎中的研究较多，但将其联合用于治疗膝关节骨性关节炎中的研究较少[12]。因此，本研究主要探讨内热针联合活血膝痹饮治疗膝关节骨性关节炎患者的临床效果，为临床上治疗膝关节骨性关节炎提供支持。

活血膝痹饮方中桑寄生益肝肾、祛风湿；没药消肿生肌、散瘀定痛；大枣养血安神、补中益气；狗脊强腰膝、补肝肾和祛风湿；牛膝引血下行、强筋骨和逐瘀通经；乳香消肿、定痛和调气活血；威灵仙通络止痛、祛风除湿；蒲黄化瘀、利尿通淋；鸡血藤抗炎、补血。全方具有活血化瘀、除湿通络、补益肝肾及通络的功效。内热针综合了针刺和热疗的双重作用，持续性的温热效应可温经通络、活血行气,加强患者机体内的代谢,改善患者体内血液循环，同时，内热针可消除患者膝关节软骨组织中的炎性反应，松解软组织痉挛，即可镇痛又可治痛。

本研究结果显示，内热针联合活血膝痹饮可明显改善患者的临床症状，减轻患者疼痛程度，加快患者身体恢复。本研究中，内热针联合活血膝痹饮可提高患者的生活质量，增强患者的膝关节功能，促进患者身体恢复。内热针可以提高膝关节局部神经痛阈值，消除炎症因子，疏通经络，缓解肌肉张力，具有良好的止痛作用[13]。MMP-9可反映骨吸收与骨重建，其表达随着破骨细胞的骨吸收能力增强而增强，其主要作用是破坏与暴露胶原形成的网状结构与软骨基质，使软骨发生不可逆改变[14-15]。VEGF是一种促进血管生长的细胞因子，其表达程度与膝关节骨性关节炎的严重程度呈正相关，在骨性关节炎患者关节液及血浆中高表达[16-17]。GRO-α可导致软骨细胞凋亡，在膝关节骨性关节炎患者中高表达，加重骨性关节炎病理改变[18]。本研究指出，内热针联合活血膝痹饮可通过降低MMP-9、VEGF及GRO-α水平，抑制患者体内炎性反应的发生，进而控制患者病情发展。

本研究结果显示，联合组治疗总有效率高于活血膝痹饮组,说明内热针联合活血膝痹饮对膝关节骨性关节炎的治疗效果显著。内热针是针与热联合的治疗方法可促进损伤血管、神经与肌肉的修复，促进细胞释放血管活性物质，对防治复发具有重要的意义，可保持长期疗效[19]。活血膝痹饮方中没药与乳香外能透达经络，内能宣通脏腑气血，可用于一切气滞血瘀之痛症，能化瘀止痛,行血中气滞，助蒲黄共成活血祛瘀之功[20]。鸡血藤温而不烈，可舒筋活络、补血和血，与狗脊、桑寄生配伍可祛风湿、补肝肾。

综上所述，活血膝痹饮联合内热针对膝关节骨性关节炎患者治疗效果显著，可改善患者的临床症状，减轻患者疼痛程度，提高患者生活质量，增强患者的膝关节功能，降低MMP-9、VEGF及GRO-α水平，值得推广。