隔药饼灸治疗卵巢储备功能减退肾虚血瘀证的临床研究*

杨 艳，吴 嫣，张艳涛，梁 薇，李晓燕，赵 创，刘继红，苟小军

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999)

卵巢储备功能是指卵泡分泌性激素的功能和卵巢排出卵子的能力，能反映出女性的生育能力，包括卵巢内储备的卵泡数和卵子的质量两方面[1]。卵巢储备功能减退(Diminished Ovarian Reserve，DOR)，指卵母细胞质量下降，卵巢产生卵子能力减弱，表现为40岁之前月经量逐渐减少甚或闭经、不孕，提前进入围绝经期[2]。目前尚没有对女性卵巢储备功能减退的大型流行病学调査，但国外有研究表明超过35岁的妇女以及年轻女性中卵巢储备功能减退的人群已达9%～24%[3]。由于生活压力增加、环境变化及工作节奏的加快，卵巢储备功能减退发生率在40岁之前的育龄女性中逐渐增多，如不及时治疗则可发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)[4]。目前，现代医学以激素替代治疗为主，但长期使用激素增加了卵巢癌发病的风险[5]，停药后还会立刻反弹[6]。近年来，越来越多的患者接受中医药方法治疗，但口服中草药主要通过肝肾代谢，对于人体同样也存在一定药物副作用。本课题组前期研究发现针药结合亦能有效地降低FSH、LH水平[7]。但部分患者对针刺有恐惧感,依从性较差，脱离率高。

因此，本研究采用隔药饼灸治疗卵巢储备功能减退肾虚血瘀证患者，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年10月至本院中医妇科门诊就诊，符合DOR中西医诊断标准的患者60例，按照随机数字表法分为隔药饼灸组30例和西药组30例。隔药饼灸组年龄25～39岁，平均年龄(33.40±4.51)岁；西药组年龄25～39岁，平均年龄(33.83±4.49)岁。隔药饼灸组病程4～24个月,平均病程(10.77±5.40)月；西药组病程4～25个月，平均病程(10.73±5.82)月。中医症状评分情况：隔药饼灸组评分20～34分，平均评分(24.53±4.15)分；西药组评分18～32分，平均评分(24.73±3.89)分。治疗前FSH值情况：隔药饼灸组10.62～34.95 mIU/mL，平均(17.99±6.77)mIU/mL；西药组10.2～34.53 mIU/mL，平均(17.86±6.43)mIU/mL。经统计分析，两组患者的平均年龄、病程及中医症状评分、FSH值差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比较性。研究方案经本院医学伦理委员会批准，所有参与者自愿参加并签署知情同意书。见表1。

表1 治疗前两组年龄、病程及中医症状评分、FSH值比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据人民卫生出版社第8版《妇产科学》[8]及中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[9]制定诊断标准：①月经量减少、月经稀发或闭经，出现此月经失调症状超过3个月；②伴有潮热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、腰骶酸痛、心悸失眠、血压波动和情志不宁等围绝经期症状；③连续两次血清性激素检测：月经周期第2天或者第3天10IU/L3.6。同时符合①、③的条件即可诊断，②中的伴随症状可以不出现。

1.2.2 中医证型诊断标准 根据中国中医药出版社《中医妇科学》[10]及中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[9]制定证型诊断标准。辨证为肾虚血瘀证:(1)主症：①月经延后;②月经量少;③色黯有块；(2)次症：①腰骶酸痛;②头晕耳鸣;③潮热汗出;④性欲减退；(3)舌脉：舌淡或紫暗边有瘀斑，脉沉细或沉涩。主症必须具备①、③或②、③，同时具备次症①～④中1项，结合舌脉即可辨证为肾虚血瘀证。

1.3 纳入标准

①年龄25～40岁女性；②符合卵巢储备功能减退西医诊断标准；③符合肾虚血瘀中医证型诊断标准；④治疗及随访期间，未合并使用其他药物治疗者；⑤签署知情同意书，自愿参与本项目治疗，并积极配合随访。

1.4 排除标准

①年龄≥40岁；②有因卵巢切除而引起的卵巢早衰病史；③有严重的心、肝和肾等原发性疾病；④有精神类疾病患者；⑤不符合纳入标准，未按规定治疗及用药者。

1.5 治疗方法

1.5.1 隔药饼灸组 患者取仰卧位，取穴：神阙、关元、子宫和三阴交；操作方法：药饼配方为补肾活血自拟方(党参、丹参各30 g,当归、白芍、熟地黄、川芎、菟丝子、淫羊藿、山茱萸和葫芦巴各10 g)打粉，按比例加黄酒适量调制并用模具加工成厚0.7 cm、直径3 cm的圆饼，并用南阳汉医艾绒有限责任公司生产的分段纯艾条，每段用95 %酒精浸湿，每穴每次灸3壮，隔日1次。经期来潮停止治疗，于月经干净后1 d开始治疗。1个月经周期为1个疗程，连续治疗1个疗程后观察疗效。

1.5.2 西药组 采用戊酸雌二醇片(补佳乐，广州拜耳医药保健有限公司生产)与安宫黄体酮(浙江仙居制药股份有限公司生产)建立西药周期疗法。服药方法：月经来潮第5天起口服补佳乐(1 mg/d)，连续21 d；周期最后5 d加服安宫黄体酮片(10 mg/d)，停药3～7 d，待月经来潮；月经第5天开始或未有月经来潮时停药第7天开始，同上服药治疗。连续治疗3个疗程后观察疗效。

1.6 疗效观察

1.6.1 月经情况 月经来潮天数、月经量。

1.6.2 中医症状评分 参照中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》[9]。见表2。病情程度症状评分：轻度8～16分，中度17～25分，重度≥26分。

表2 中医症状评分表

1.6.3 性激素水平 测量卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)和雌二醇水平(E2)水平(所用仪器为美国制造的全自动微粒子化学发光免疫分析系统Beckman coulter Access Immunoassay system),取血为月经周期的第2～3天。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后月经情况比较

治疗后，两组月经来潮天数较治疗前明显增加(P<0.01)、月经量减少较治疗前明显好转(P<0.01)；治疗后，隔药饼灸组月经来潮天数较西药组增加明显，隔药饼灸组月经量减少较西药组明显好转(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后月经来潮天数及月经量比较

2.2 两组治疗前后中医症状评分情况比较

治疗后，两组中医症状评分均明显低于治疗前(均P<0.01)；治疗后，隔药饼灸组中医症状评分明显低于西药组(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后中医症状评分比较

2.3 两组治疗前后性激素水平比较

2.3.1 血清FSH值 治疗后，两组血清FSH水平均明显低于治疗前(均P<0.01)；治疗后，隔药饼灸组血清FSH水平较西药组明显下降(P<0.01)。见表5。

2.3.2 血清LH值 治疗后，隔药饼灸组血清LH水平低于治疗前(P<0.05)，西药组血清LH水平与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清LH水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.3.3 血清T值 治疗后，两组血清T水平均低于治疗前(P<0.05或P<0.01)；治疗后，两组血清T水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.3.4 血清E2值 治疗后，两组血清E2水平均高于治疗前(P<0.05或P<0.01)；治疗后，隔药饼灸组血清E2水平较西药组有所上升(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后性激素水平比较

3 讨论

中医学中并没有卵巢储备功能减退病名描述，但根据临床症状可归属于“经闭”“血枯”等范畴。《黄帝内经太素·杂病》曰：“病名曰血枯，……故使月事衰少不来也”，《备急千金要方》也进一步提出:“血瘀滞……妇人经闭不行”。肾为先天之精、生殖之本，历代医家认为只有肾气旺盛，月事才能按时而至。肾虚则使血脉失养，或使血行无力以致血瘀；血脉瘀阻则会影响肾精与肾气的充养和化生，二者互为因果，故肾虚血瘀为本病的根本病机[11]。

卵巢主要功能为产生卵子并排卵、合成并分泌性激素，如雌激素、孕激素和雄激素等多种激素以此来维持正常的内分泌功能。临床上常用性激素水平测定来判断卵巢功能的优劣，且卵泡发育成熟亦取决于性腺利用性激素的数量[12-13]。故本研究采用性激素水平来作为一个客观的观察指标。

西医认为[14-15]DOR患者由于卵巢功能减退，从而分泌性激素功能减弱，对促性腺激素敏感性不足，使卵泡无法正常发育成熟，血清E2水平下降，对下丘脑、垂体的负反馈抑制作用减弱，血清FSH、LH水平上升，其中FSH水平上升较明显。故临床上常用激素替代治疗[16-17]，可以缓解患者因激素水平不足而导致的围绝经期症状，如潮热汗出、烦躁易怒、焦虑紧张和睡眠障碍等症状，但并无法恢复卵巢的功能，只能通过模拟卵巢周期变化进行临时的激素补充。且治疗过程中会同时出现痤疮、月经紊乱和情绪变化等症状，存在发生肿瘤的风险，许多患者对此感到忧虑，对该治疗方法也有一定的排斥[18-19]。而隔药饼灸是中医传统的治疗方法，不易发生上述风险，患者更容易接受。

隔药饼灸具有艾灸和药物的双重作用，适用于各种慢性疾病。除艾绒和间隔药饼的药物作用外，温热刺激在隔药饼灸中亦起到至关重要的作用，并已在临床与实验室研究中得到证实。艾灸燃烧时[20-21]，其中心点温度可高达800 ℃。这样的高温如直接照射在皮肤表面，会迅速造成皮肤、皮下组织甚至肌肉等组织的严重烧伤。而运用隔物灸时，艾绒燃烧产生的高温经药饼间隔之后会有所降低，皮肤表面感受较为舒适的温热感，临床上更易于推广。

本研究采用隔药饼灸治疗卵巢储备功能减退肾虚血瘀证的患者，取穴神阙、关元、子宫及三阴交。神阙为任脉要穴，内连十二经脉、五脏六腑，西医学研究也表明，神阙穴皮下无脂肪组织，其下分布有丰富的静脉网、淋巴和神经，敏感度高，药物易于穿透[20],艾灸此穴可健脾温肾、行气活血和通经活络;关元亦为任脉穴，可调理冲任；子宫为经外奇穴，可清利下焦、调理胞宫气血；三阴交为肝经、脾经和肾经之交会穴，有疏肝健脾益肾之功[22]。隔药饼灸药物为补肾活血自拟方(党参、丹参各30 g,当归、白芍、熟地黄、川芎、菟丝子、淫羊藿、山茱萸和葫芦巴各10 g)，此方为本院名中医朱玉妹主任经验方，方中党参、丹参补气养血、活血通经，为本方之君药；当归、白芍、熟地黄和川芎之组合为妇科经典调经方“四物汤”，可养血活血、理气调经，共为臣药；菟丝子、淫羊藿填精补血、温肾助阳以升少火；山茱萸补肾阴，葫芦巴补肾阳，又可引药下行直达病所，一阴一阳，共为佐使。全方诸药合用，共奏疏肝解郁、滋补肝肾之功，使冲任得养、血海渐盈。

本研究结果表明，隔药饼灸组治疗后月经来潮天数、月经量减少情况、中医症状评分和性激素水平较治疗前均有所改善；其中，月经来潮天数、月经量减少情况、中医症状评分、血清FSH和E2水平治疗后改善情况均优于西药组。提示隔药饼灸治疗卵巢储备功能减退，不仅能延长月经来潮天数、增加月经量和改善临床症状，还能提高卵巢储备功能，调节机体性激素水平，为临床上治疗该病提供新思路。