“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗卒中后吞咽困难临床研究

赵 尚,朱晓洒,杨 龙,沈 洁△

(1.上海市第八人民医院,上海 200235; 2.上海市第十人民医院,上海 200235)

吞咽困难是脑卒中较为常见的并发症之一，其发病率约为45 %，发病可急可缓，可在卒中之初发病，亦可在卒中病程中发病[1]。主要临床表现为吞咽障碍，常伴语言障碍，不仅对患者生理和心理健康造成影响，还可能引发吸入性肺炎、营养不良及窒息等并发症，更甚者可直接威胁患者生命。相关研究显示，吞咽困难是脑卒中患者并发其他疾病加重病情甚至死亡的独立危险因素[2]。因此，及时的改善卒中患者的吞咽功能对于患者的身心健康、生活质量及并发症等多方面均有积极意义。目前临床上治疗吞咽障碍的方法较多，针灸疗法是其中的一种，且治疗效果较为理想[3]。近年来，吞咽理疗仪在吞咽障碍的治疗中也取得满意效果，且研究表明，在针刺治疗的同时结合吞咽理疗仪治疗能显著提高疗效[4]。故本研究采用“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪的方法用于卒中后吞咽困难患者的治疗，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院康复科在2018年9月—2020年8月期间收治的130例卒中后吞咽困难患者作为本研究对象，随机分成对照组和观察组各65例。对照组中男性38例，女性27例；年龄40～75岁，平均年龄(61.28±2.45)岁；病程15～30 d，平均病程(22.31±3.15)d；疾病类型：脑出血37例，脑梗塞28例。观察组男性41例，女性24例；年龄40～78岁，平均年龄(62.17±2.42)岁；病程10～30 d，平均病程(19.23±3.08)d；疾病类型：脑出血42例，脑梗塞23例。两组患者一般基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]，结合CT、MRI等影像学检查确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]中风诊断标准，属气虚血瘀证。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准；②洼田饮水试验评定≥Ⅲ级，有吞咽困难、饮水呛咳等症状；③年龄<80岁；④患者及家属对本研究知情且同意参与，签署知情协议书。

1.4 排除标准

①合并严重心肝肾等重要脏器功能不全者；②既往食管存在结构或功能异常者；③针刺、电刺激禁忌症者；④精神疾病、严重意识障碍无法配合完成试验者。

1.5 治疗方法

两组患者均给予基础对症治疗，给予卧床休息、吸氧和心电监护处理，控制血压、血糖，予以改善微循环、抗血小板聚集、神经营养等药物以及康复训练等支持治疗。

1.5.1 对照组 患者在基础治疗上给予“三廉泉”针刺治疗，嘱患者取仰卧位，取正廉泉、前廉泉及上廉泉，正廉泉选用0.3 mm×40 mm不锈钢毫针以雀啄补法施针，复施提插补法；前廉泉用0.3 mm×40 mm不锈钢毫针自下向上垂直进针，刺入深度约35～40 mm，提插手法不留针；上廉泉选用0.3 mm×75 mm不锈钢毫针双手夹持施针，向舌根方向进针60～75 mm，得气后使针感向舌体放射，施以捻转补法，使咽喉局部有酸麻胀重感，起针后并配合满舌点刺，以少量出血为宜，1次/d。

1.5.2 观察组 患者在基础治疗上给予“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗，“三廉泉”针刺方法同对照组。采用HB61BE型吞咽神经和肌肉电刺激仪(济南欧莱博科学仪器有限公司)，具有5种输出模式，输出频率50～100 Hz可调，为双向方向波，波宽500/1 000 ms，波幅为0～25 mA(±20%)，输出强度根据患者情况调节。采用专用电极沿喉部正中线排列，第一电极置于舌骨上方，第二电极置于甲状软骨上切迹上方，第三电极和第四电极按第一电极和第二电极间的等距放置，最下面电极置于甲状软骨上切迹下方，根据患者耐受程度调节输出强度，同时嘱患者做吞咽动作，治疗时间为30 min，每天治疗1次。两组患者均治疗4周后评价疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 吞咽功能 采用功能性经口摄食评价量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[7]和标准吞咽功能量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[5]评价患者治疗前后的吞咽功能，FOIS量表总分值为7分，评分越高表示吞咽功能越好；SSA量表总分值为17～46分，评分越高表示吞咽功能越差。

1.6.2 临床疗效 ①吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定1级为治愈；②吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定2级为有效；③吞咽障碍有所改善，洼田饮水试验评定3级及以上为无效。洼田饮水试验评价方法：嘱患者端坐，给予30 mL温开水让其喝下，观察所需时间及呛咳发生情况，1级(良)：能顺利在5 s内一次性喝完，无呛咳情况；2级(优)：1次喝完但时间>5 s或分两次以上喝完，无呛咳情况；3级(中)：1次能喝完，但有呛咳发生；4级(可)：两次以上才能喝完，且有呛咳情况；5级(差)：频繁呛咳，不能全部喝完[8]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.3 生活质量 于治疗前后采用吞咽障碍特异性生活质量量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)[5]评价患者生活质量，评价内容包括进食欲望及持续时间、语言沟通情况和心理健康程度等11个维度，共有44个项目，每个项目分值范围为1～5分，评分越高表示生活质量越好。

1.6.4 不良反应 观察两组患者不良反应发生情况，并计算发生率。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较

两组患者治疗前FOIS评分和SSA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组FOIS评分均较治疗前升高，SSA评分均较治疗前降低，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者吞咽功能比较

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组临床治疗总有效率96.92%，显著高于对照组的87.69%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.3 两组患者生活质量比较

两组患者治疗前SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组SWAL-QOL评分高于治疗前，且观察组较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量比较

2.4 两组患者不良反应比较

治疗期间对照组中出现两例皮下血肿，肺部感染1例，不良反应发生率为4.62%；观察组中出现1例局部麻木感，不良反应发生率为1.54%。调整电极及频率后麻木感消失，无其余不良反应发生，两组不良反应比较差异无统计学意义(χ2=1.031，P=0.309)。

3 讨论

吞咽功能障碍是一种在吞咽固体食物或者液体过程中不能一次性完成、出现呛咳和进食缓慢的疾病。吞咽反射是一种分条件反射，吞咽动作需要口咽部肌肉、颈段脊神经、脑神经及脑干等多方协同完成[9]。临床将吞咽功能的总体过程分为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽部期及食管期5个阶段，以上任何一期出现异常均可导致吞咽功能障碍[10]。脑卒中是一种急性脑血管疾病，预后较差，且并发症较多，吞咽困难是其并发症中的一种。卒中后吞咽功能障碍多是因为中枢神经通路受损，导致相关肌肉不能正常完成动作，出现喉部无法充分上抬、口咽压力不足和吞咽运动失调等，以致于食物难以推送，如不及时给予有效措施进行干预，可导致患者出现营养障碍、肺部感染和窒息等严重后果，极大的影响患者预后[11]。近年来，随着对疾病的不断深入研究，大部分患者的吞咽功能经治疗后可慢慢改善，但仍有部分患者的吞咽困难症状难以缓解，需进一步介入治疗[12]。

在中医学并无卒中后吞咽功能障碍、吞咽困难的病名，根据该病的主要临床表现，其归属于“喉痹”“喑痱”“舌蹇”等范畴，病机为本虚标实，本为肝肾不足、气血亏虚，标为气血逆乱、痰液瘀滞舌部经络而致病，故在治疗上应行活血调气、疏经通络和开窍利咽[13]。“三廉泉”是由武连仲教授根据多年实践经验于2014年提出的经验方，其中正廉泉是任脉正穴，为任脉与阴维脉之交，北宋医家王惟一在《铜人腧穴针灸图经》中指出，正廉泉可治“口噤，舌根急缩，下食难”；前廉泉和上廉泉两者位于任脉，均毗邻正廉泉，与结喉相邻，且均为经验穴。故以上三穴可增强针感，激发经气，通经活络、通关利窍作用较强[14]。且现代研究表明，廉泉穴位于迷走神经和吞咽神经感觉纤维支配区内，针刺可兴奋麻痹的延髓周围神经运动纤维，恢复舌咽部运动[15]。吞咽神经和肌肉电刺激仪是基于神经元重塑原理和神经促通技术，通过特定的低频脉冲电流对神经细胞膜进行刺激，刺激电流产生的动作电位通过轴突传导，激发舌体、口唇的感觉刺激以及主动、被动运动，促进局部血液循环，改善吞咽器官肌肉的灵活性、协调性，促使咽喉部肌肉生理性收缩，提高肌肉收缩速度促使喉提升，从而达到治疗目的[16]。

本研究在脑卒中常规对症治疗基础上应用“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪用于卒中后吞咽困难的治疗，以洼田饮水试验结合FOIS、SSA以及SWAL-QOL等多角度验证此治疗方法的有效性，结果显示，与治疗前比较，单纯使用“三廉泉”针刺治疗和“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗均能较好地改善患者吞咽困难症状，FOIS评分、SWAL-QOL评分均明显升高，SSA评分下降，而观察组升高/下降程度均优于对照组，且治疗总有效率显著高于对照组，不良反应也相对较低。提示“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗更能改善卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，提高疗效，且安全性较高。分析认为，“三廉泉”针刺效果：①可有效调节微循环，尤其是对毛细血管通透性、血流速度以及舒缩功能的活性物质调节效果显著，有利于脑部及咽部肌肉供血状态的改善，促进吞咽功能恢复；②能促进病灶局部建立侧支循环和神经元修复，对残存神经元有较好的激发作用，使其发挥代偿潜能，促进恢复中枢神经功能，调节脑功能，改善吞咽功能；③可刺激咽部肌肉舒缩及协调运动。此外，还可反射性刺激控制吞咽运动的中枢神经，改善吞动作[17]。吞咽神经和肌肉电刺激仪效果：①通过刺激电流可激活肌肉活动，促使肌肉收缩，对患者咽部肌肉肌力有较好的维持和增强作用；②中枢神经可塑性较强，经频繁的神经肌肉电刺激可使咽部感觉传入增强，从而兴奋大脑感觉及运动效应，促进中枢神经系统恢复、重建及吞咽功能恢复；③通过电极感应分析患者吞咽障碍类型及程度，结合分析结果可更好地调节患者所需治疗输出强度，从而促使咽部肌群收缩，诱发肌肉产生被动活动，使吞咽反射弧重建[18]。通过研究结果可知，“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗有较好的协同作用，对卒中后吞咽困难患者有积极的治疗意义。贾金金等[19]研究也证实了这一点。

综上所述，“三廉泉”针刺配合吞咽理疗仪治疗卒中后吞咽困难的临床疗效显著，能有效改善患者吞咽功能与生活质量，且安全性较高，值得临床广泛应用。