颈段夹脊穴温针灸结合体针治疗脑卒中后肩痛的临床疗效观察

张世正 陈新新 黄建平 林菲菲 陈妙

[摘要] 目的 運用体针及夹脊刺、温针灸三者结合的疗法治疗脑卒中后肩痛，评价针灸在脑卒中后肩痛治疗中产生的疗效。 方法 采用随机、对照的临床研究方法，选取2017年10月至2019年3月于温州市中医院神经内科住院部及景山康复中心接受治疗的64例患者纳入研究，分为治疗组和对照组。治疗组采用颈段夹脊穴温针灸加常规体针治疗，对照组仅行常规体针治疗，共治疗4周。在治疗前、治疗后4周，对患者行疼痛评分量表（VAS）、改良Barthel指数评分（MBI）、简化Fugl-Meyer 运动功能评分、改良Ashworth量表（MAS）评估两组疗效。 结果 治疗4周后，治疗组的VAS评分较对照组显著降低（P<0.01），同时治疗组和对照组较各自治疗前均有显著降低（P<0.01），以治疗组疗效更为明显（P<0.01）;治疗组的MAS评分较对照组未见显著降低（P>0.05），同时治疗组和对照组较各自治疗前均有显著降低（P<0.01）;治疗组的MBI、简化Fugl-Meyer运动功能量表评分较对照组未见显著升高（P>0.05），同时上述治疗组和对照组较各自治疗前均有显著升高（P<0.01）。 结论 颈段夹脊穴温针结合体针相比较单纯的体针治疗能有效减轻脑卒中后的肩痛，为临床治疗脑卒中后肩痛提供新的思路和方法。

[关键词] 脑卒中;肩痛;夹脊穴;温针灸;体针

[中图分类号] R246.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0133-05

Observation on the clinical efficacy in the treatment of shoulder pain after stroke with warming needle moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji Point of neck segment

ZHANG Shizheng1   CHEN Xinxin1   HUANG Jianping1   LIN Feifei2   CHEN Miao3

1.Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China; 3.Department of Neurology， Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of acupuncture and moxibustion in the treatment of shoulder pain after stroke， and treat shoulder pain after stroke with body acupuncture， Jiaji Point acupuncture and warming needle moxibustion. Methods A total of 64 patients admitted to the inpatient department of neurology of Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital and Jingshan Rehabilitation Center from October 2017 to March 2019 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the randomized， controlled clinical research method. The treatment group was treated with warming needle moxibustion at Jiaji Point of neck segment combined with conventional body acupuncture， while the control group was only treated with conventional body acupuncture. The treatment lasted for 4 weeks. Before treatment and 4 weeks after treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS） of pain， modified Barthel index （MBI） score， simplified Fugl-Meyer motor function score and modified Ashworth scale （MAS）. Results After 4 weeks′ treatment， the VAS score of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）， and both the treatment group and the control group were significantly lower than those before treatment（P<0.01）.Meanwhile，the therapeutic efficacy of the treatment group was more obvious（P<0.01）.Compared with the control group， the MAS score of the treatment group wasn′t decreased significantly（P>0.05）， while both the treatment group and the control group were decreased significantly before treatment， respectively（P<0.01）.The MBI and the simplified Fugl-Meyer motor function score in the treatment group were not significantly higher than those in the control group（P>0.05）， while the above-mentioned treatment group and the control group were all significantly higher than those before treatment，respectively（P<0.01）. Conclusion It is found that needle warming moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji （EX-B2） of neck segment can effectively relieve shoulder pain after stroke， which provides new ideas and methods for clinical treatment of shoulder pain after stroke.

[Key words] Stroke; Shoulder pain; Jiaji Point; Warming needle moxibustion; Body acupuncture

脑卒中后肩痛是一种发生率很高且病因复杂的脑卒中后并发症，它不仅发生在中风早期阶段，而且可以持续到中风恢复期及后遗症期。患者静息状态下偏瘫肩痛的发生率约为30%，运动状态下发生率约为58%[1-2]。患者肩痛发生时的主诉感受为患肢的疼痛、肢体的麻木感、程度不一的烧灼样疼痛或难以忍受且不可描述的感觉等[3]。偏瘫肩痛的发生导致肩关节活动明显受限，严重影响脑卒中患者的上肢活动功能，影响整体的康复进程，并且偏瘫肩痛症状的持续存在可直接导致脑卒中患者致残率风险的增加。不仅如此，偏瘫肩痛的发生还增加了脑卒中后抑郁的发生率，导致患者产生心理障碍。因此，在偏瘫肩痛发生时进行早期识别并且给予有效的治疗，可缓解患者的痛苦、预防心理障碍的发生、改善其患肢的活动功能及缩短肢体康复治疗的总疗程时间[4]。现运用体针及夹脊刺、温针灸三者结合的疗法治疗脑卒中后肩痛，评价针灸在脑卒中后肩痛治疗产生的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年10月至2019年3月温州市中医院神经内科住院部及景山康复中心接受治疗的患者64例，随机分为治疗组32例与对照组32例。两组性别比较，差异无统计学意义（χ2=1.862，P=0.796，P>0.05）;两组年龄比较，差异无统计学意义（t=0.933，P=0.355，P>0.05）;两组文化水平比较，差异无统计学意义（t=0.589，P=0.558，P>0.05）;两组病程比较，差异无统计学意义（t=1.284，P=0.204，P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：脑卒中诊断标准参考2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》[5];偏瘫肩痛诊断标准参照《脑卒中的康复医疗》[6]中关于“脑卒中后肩痛诊断标准”，表现为偏瘫后患侧肩关节出现疼痛，或患肩主动、被动活动时出现疼痛不适。中医诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[7]关于“中风”及“肩痹”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②病程为0.5～6个月;③VAS 3分或以上;④未服用止痛药或已停7 d以上;⑤能够配合医生进行康复、针灸等治疗及评定工作;⑥熟知知情同意条款，同意治疗者。

1.4 排除标准

①脑卒中前已有肩关节疾患所致的肩痛;②既往骨折、周围神经损伤等疾病影响肢体运动及感觉;③有感觉障碍、认知障碍及失语症患者;④有严重的凝血功能障碍、心衰等严重疾患，有头部外伤史、脑实质病变、酗酒、药物滥用者;⑤晕针及其他不能耐受针灸治疗者;⑥未能完成治疗者。

1.5 脱落标准

①使用非本实验规定内用药且影响疗效评价者;②受试者依从性差（连续超过5次不参与治疗）;③观察中死亡、失访者;④发生严重不良反应或不良事件者。

1.6 方法

1.6.1 对照组&nbsp; 采取体针治疗：体针的取穴参照第5版《针灸治疗学》的肩关节周围炎的选穴。取穴：取患侧肩髃、臂臑、肩髎、肩前、曲池、手三里、外关、阿是穴。操作：患者取俯卧位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫针（苏州医疗用品厂有限公司生产）快速刺入选定穴位，得气后留针30 min。每周治疗5 d休息2 d，每次约30 min，上述周期为1个疗程，连续4个疗程。

1.6.2 观察组  在体针治疗基础上加用颈段夹脊穴温针，体针治疗及疗程同对照组。颈段夹脊穴温针：取患侧颈2～7夹脊穴（第2至第7颈椎棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸）。操作：患者取俯卧位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫针，颈夹脊沿脊柱方向以75°左右刺入0.5～0.8寸，得气后留针30 min，要求针感向同侧上肢放射。留针时从患侧颈段夹脊穴中取2穴，统一间断取穴（即颈5、7），将温针艾灸条（苏州市东方艾绒厂）的一段（约1.2 cm）插进针尾部，点燃距穴位皮肤近端，若过烫则用纸片遮隔皮肤，切勿烫伤。每周治疗5 d休息2 d，每次约30 min，上述周期为1个疗程，连续4个疗程。

1.7 疗效观察时间

于治疗前、治疗4周后各进行一次疗效评估，评估者不参与登记编组及治疗。

1.8 观察指标及评价标准

1.8.1 视觉模拟评分[8]（Visual analogue scale，VAS）  用于疼痛的评估。在中国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 cm：0分，无痛，无任何疼痛感觉;1～3 cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作，生活;4～6 cm;4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活;7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.8.2  肌张力分级[9]（Modified ashworth scale，MAS）  用来评估肌肉静止松弛状态下的紧张度，分为0级：无肌张力增加;1级：肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放;1+级：肌张力轻度增加，在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关節活动范围的后50%均呈现最小的阻力;2级：肌张力较明显的增加，通过关节活动的大部分时，肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动;3级：肌张力明显增加，被动运动困难;4级受累部分肢体强直性屈曲或伸直，不能活动;0级、1级、1+级、2级、3级、4级，分别计分为0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.8.3 简化Fugl-Meyer运动功能评分[10]  简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分量表主要通过对上肢的反射活动、屈肌协同、伸肌协同、伴有协同运动、脱离协同运动、肘伸直及肩前屈30°时，完成腕背屈、腕屈伸、腕环形运动，手指活动、反射亢进、腕稳定性、协调能力与速度等10个方面共33项进行评分，以完成程度的水平分别记分为0分、1分、2分，总分66分，以评估上肢运动能力，评分越高表示上肢运动功能越好。

1.8.4 改良Barthel指数评分[11]（ Modified barthel index，MBI）  主要对日常生活行为能力进行评估，包括修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、坐轮椅。根据完成程度水平分为完全依赖为1级，最大帮助为2级，中等帮助3级，最小帮助4级，完全独立5级。其中进食、用厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯，根据完成程度分为1级、2级、3级、4级、5级，分别计为0分、2分、5分、8分、10分;其中平地行走、坐轮椅，根据完成程度分为1级、2级、3级、4级、5级，分别记分为0分、3分、8分、12分、15分;坐轮椅仅在不能行走时才评定此项，根据完成程度分为1级、2级、3级、4级、5级，分别记分为0分、1分、3分、4分、5分。分数越高表示患者日常生活行为能力更好，正常人总分为100分。

1.9 统计学方法

本研究使用SPSS 19.0统计学软件进行数据的建立编辑及分析，所有计量资料均采用（x±s）进行统计描述;对数据进行正态性和方差齐性检验，对符合正态分布的计量资料运用独立样本t检验，组内运用配对t检验，组间使用独立样本t检验;对不符合正态分布的计量资料的比较运用秩和检验;计数资料以频数及结构比进行统计描述，组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，治疗组的VAS评分较对照组显著降低（P<0.01），同时治疗组和对照组较各自治疗前均有显著降低（P<0.01），治疗组疗效更为明显（P<0.01）。见表2。

2.2 两组MAS评分比较

治疗前两组MAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，治疗组的MAS评分较对照组未见显著降低（P>0.05），同时治疗组和对照组较各自治疗前均有显著降低（P<0.01）。见表2。

2.3 两组MBI评分比较

治疗前两组MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，治疗组的MBI评分较对照组未见显著升高（P>0.05），同时治疗组和对照组较各自治疗前均有显著升高（P<0.01）。见表3。

2.4 两组简化Fugl-Meyer运动功能量表评分比较

治疗前两组简化Fugl-Meyer运动功能量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，治疗组的简化Fugl-Meyer运动功能量表评分较对照组未见显著升高（P>0.05），同时治疗组和对照组）较各自治疗前均有显著降低（P<0.01）。见表3。

3 讨论

我国脑卒中基础发病率高，其发病率正以每年近9%的速度上升，且有加速发展的趋势。脑卒中患者静息状态下偏瘫肩痛的发生率约为30%，运动状态下发生率约为58%[1-2]。由此可见，脑卒中后肩痛患者群体之庞大。

体针针刺是一种能有效改善疼痛的传统疗法[12-13]。体针针刺能激活或抑制各种与疼痛相关的大脑区域，调节神经化学变化，选择性破坏有髓鞘和无髓鞘的传入神经纤维[14-15]。重复体针刺激可特异地恢复与疼痛相关的大脑区域（如导水管周围灰质、内侧额叶皮层和海马）的连接平衡及正常化[16]。疼痛的信息在各脊柱和脊柱上水平整合，前扣带皮层为感受疼痛核心区域，脊椎旁针刺可以通过竞争机制发挥其抑制感受伤害作用，促使前扣带皮层激活下行抑制系统消除疼痛[17-18]。体针刺激可以调节海马中小胶质细胞和脑源性神经营养因子，保护海马神经及促进海马神经的修复，海马神经轴的背腹侧齿状回与慢性疼痛的调节存在密切相关[19-20]。Zhang等[21]通过疼痛部位对侧穴位的重复电针刺激法治疗模型大鼠（神经损伤而建立神经性疼痛的大鼠模型），共14 d，发现大鼠机械性异常性疼痛得到显著改善。Zhang等[22]以体针针刺治疗80例患慢性肩痛的患者，发现VAS评分在第4周时平均减低40.4分，在第8周时36项简表健康调查（SF-36）得到改善，手臂、肩部和手部残疾评分（DASH）全程均在改善。本研究在上述基础上进行临床试验，研究中对照组采取单纯的体针治疗，将体针治疗应用于脑卒中后偏瘫侧肩痛的治疗，结果提示体针治疗可明显改善偏瘫患者肩痛，能改善患肢的运动功能及降低其肌张力，可以改善患者的日常生活活动能力。

有研究显示，夹脊穴温针可对脊神经的后、前支产生刺激作用，当皮肤、肌肉、神经、脏腑功能遭受侵害受损，以夹脊穴温针的方法可以达到“抑制和易化”双重调控作用，调节机体的免疫作用，从而达到缓解病痛的效果[23]。夹脊穴温针可以直接刺激脊神经前后根及脑外的交感神经，使得脊髓前角细胞的兴奋性降低[24-25]。温针刺激通过神经传导，经脊髓及脑外神经的传递，达到颅内神经，从而促进脑部侧支循环的建立，加速脑神经细胞的修复[23，26]。故在上述单纯体针治疗的基础上，治疗组中加用一组颈段夹脊穴的温针灸治疗，探究其治疗效果。研究结果显示，在单纯体针治疗的基础上加用夹脊穴温针，在改善偏瘫患侧肩痛的疗效更佳。

本研究運用体针及夹脊刺、温针灸三者结合的疗法治疗脑卒中后肩痛，发现颈段夹脊穴温针结合体针治疗能明显改善脑卒中后偏瘫患侧的肩部疼痛，疗效优于单纯体针治疗。本研究为推进建立一套规范且系统化的减轻中风后肩痛的针灸方案，提供了数据参考。此外，该疗法有患者接受程度好和安全性高的优点，值得广泛的推广。

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（收稿日期：2020-11-13）