葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎疗效的Meta分析

2021-02-15余蓓萌徐人杰

中国现代医生 2021年36期

余蓓萌徐人杰

[摘要] 目的對葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的临床疗效进行Meta分析。方法检索中英文主要数据库从建库至2019年12月31日葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎随机对照试验研究。Cochrane评价员手册、Jadad评分法用来进行偏倚风险及质量评价。应用RevMan5.3软件对纳入研究进行Meta分析。结果 2项研究符合纳入标准进行偏倚风险及质量评价。Meta 分析结果显示，治疗组与对照组相比，临床疗效总有效率比值比（Odds ratio，OR）为4.82，95%可信区间（Confidence interval，CI） 2.17～10.71，差异有统计学意义（P=0.0001）;临床疗效痊愈率OR为2.31，95%CI：1.35～3.96，差异有统计学意义（P=0.002）。结论葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的临床疗效显著，需要更多的随机对照试验进一步验证。

[关键词] 葛根素注射液;参麦注射液;小儿;病毒性心肌炎;系统评价;Meta分析

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）36-0071-04

Meta-analysis of the therapeutic efficacy of puerarin combined with Shenmai injection in the treatment of viral myocarditis in children

YU Beimeng1 XU Renjie2

1.Neonatal Care Center， Shaoxing Maternity and Child Health Care Hospital，Shaoxing 312000，China; 2.Medical Research and Achievement Transformation Center， Shaoxing Maternity and Child Health Care Hospital，Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To make a Meta-analysis on the clinical efficacy of puerarin combined with Shenmai injection in the treatment of viral myocarditis in children. Methods The main Chinese and English databases about the randomized controlled trials of puerarin combined with Shenmai injection in the treatment of viral myocarditis in children from the establishment to December 31，2019 were retrieved. Cochrane evaluator′s manual and Jadad scoring method were applied to evaluate the bias risk and quality of the included trials. RevMan5.3 software was applied for meta-analysis. Results Biased risk and quality evaluation were carried out， and 2 trials met the inclusion criteria. Meta-analysis showed that the odds ratio （OR） of clinical efficacy to the total effective rate in the treatment group to the control group was 4.82， and the 95% confidence interval（CI） was 2.17-10.71， with statistically significant differences（P=0.0001）.The OR of clinical efficacy to recovery rate was 2.31，and the 95%CI was 1.35-3.96， with statistically significant differences（P=0.002）. Conclusion Puerarin combined with Shenmai injection in the treatment of children with viral myocarditis has significant clinical efficacy. However， the quantity and sample size of included trials are small， and the quality of included trials is relatively low， so more randomized controlled trials are needed for further verification.

[Key words] Puerarin injection; Shenmai injection; Children; Viral myocarditis; Systematic evaluation; Meta-analysis

小儿病毒性心肌炎为小儿比较常见的疾病，是由嗜心肌性病毒感染而引起的心肌非特异间质性炎症。患儿的年龄越小，患病率越高，其发病与遗传和年龄密切相关[1]。目前针对小儿病毒性心肌炎仍没有特效的治疗手段，治疗上选择大剂量的维生素C治疗，并且以能改善心肌能量代谢药物为辅助，根据病情适当选用抗病毒药物，对症治疗加注意休息等[2-3]。研究表明葛根素注射液可以很好的对心肌起到保护作用，对心肌的血供有很好的改善作用，并且降低心肌的氧耗;参麦注射液同样具有补心气、益心阴等作用。目前葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究已有相关报道[4]，但目前对其临床疗效的Meta分析未有报道。本研究检索葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的随机对照试验，对其临床疗效进行Meta分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

文献检索策略由所有研究者讨论并针对不同数据库的各自特色设计。本研究共涉及到以下检索数据库：PubMed、重庆维普、Cochrane图书馆、万方数据库及中国知网;检索时间确定为各个数据库建库时间至2019年12月31日。以“葛根素注射液”和“参麦注射液”和“病毒性心肌炎”为关键词对主要中文数据库进行检索。以“Puerarin injection”和“Shenmai injection”和“Viral myocarditis”为关键词对主要英文数据库进行检索。仔细阅读摘要及全文，结合人群限定为“小儿”。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者均明确诊断为病毒性心肌炎;患病人群为小儿;年龄1～16岁，性别、种族不限;研究为随机对照研究，对盲法等没有限制;对照组以常规治疗为治疗措施;试验组治疗措施为对照组治疗基础上加用葛根素联合参麦注射液。排除标准：对照组治疗包含葛根素注射液或參麦注射液;结局指标不完整。

1.3 疗效评价指标

治愈/痊愈：临床症状消失，相关体征消失，心肌损害标记物、病毒学检查结果正常，心电图、心脏彩超结果正常，X线示心胸比例正常;显效：临床症状基本消失，相关体征基本消失，心肌损害标记物、病毒学检查结果接近正常，心电图、心脏彩超结果接近正常，X线示心胸比例大致正常范围;好转/进步：临床症状消失，相关体征较前好转，心肌损害标记物、病毒学检查结果较前好转，心电图、心脏彩超结果较前好转，X线示心影较前缩小;无效/未愈：临床症状、相关体征及辅助检查未见好转，甚至出现恶化。临床疗效总有效率=（治愈/痊愈+显效+好转/进步）例数/总体数×100%。痊愈率（治愈率）=（治愈/痊愈）例数/总体数×100%。

1.4 质量评价和资料提取

质量评价和资料提取方案由所有研究者讨论并制定方案，确定使用Cochrane评价员手册及Jadad质量记分法进行偏倚风险及研究方法学质量评价。偏倚风险包括随机方法、分配隐藏、参与者盲法、评估者盲法、结局数据完整、选择报告、其他偏倚。Jadad量表有3个评价指标：随机（0、1、2记分），盲法（0、1、2记分），失访/退出（0、1记分）。记分法范围为0～5分，其中≤2分认定为低质量研究，≥3分质量较高。0一般是指未使用，2一般指正确使用该方法。研究者分别对所有检索的研究进行资料分析，依据纳入及排除标准，选取符合条件的研究进行进一步读取原文数据，对确定纳入的研究进行偏倚风险及质量评价。如果对选取原始研究存在疑问，所有研究者通过共同讨论来解决[5-6]。

1.5 统计学方法

对每个纳入研究提取额结局指标进行分析。对可进行Meta分析的结局指标进行Meta分析。首先进行异质性检查，若合并研究间存在异质（P<0.1或I2≥50%），则采用随机效应模型，若合并研究间无异质性（P>0.1且I2<50%），则采用固定效应模型[7-8]。合并效应值对计数资料用95%可信区间（Confidence interval，CI）的比值比（Odds ratio，OR）表示。Meta分析应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件完成。

2 结果

2.1 纳入研究概述

初步检索共检出相关的研究21项，首相对重复文献进行排除，然后通过仔细阅读研究题目、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，筛选出文献4篇。最后仔细阅读4篇文献的全文，最终2项研究符合纳入标准[4，9]。2项研究共纳入226例小儿病毒性心肌炎患儿，均为国内单中心研究，2项纳入研究对照组均采用常规治疗，治疗组常规治疗结合葛根素注射液和参麦注射液。纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量

2项研究[4，9]均只提及随机，但没有对随机方法具体描述;没有对是否分配隐藏怎样分配隐藏进行描述;没有提及盲法，评估者及患儿盲法均未提及;提及的结局指标的结果数据性均完整;没有提示显示存在选择性报告。Jadad 评分均小于3 分。纳入研究的偏倚风险及Jadad评分见表2。

2.3 结局指标

2项研究[4，9]均比较了临床疗效总有效率以及痊愈率（治愈率），均有完整的结局指标数据及效应值。未报到不良反应。2项研究主要结局指标、效应值及不良反应见表3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗组与对照组总有效率比较分析总有效率结局指标，2项研究共纳入患者226例（治疗组118例，对照组108例）。首先进行异质性检验，提示2项研究间存在同质性（P=0.58，I2=0%），因此选择固定效应模型;合并效应值OR=4.82（95%CI 2.17～10.71，Z=3.87，P=0.0001），提示葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎治疗组和对照组的总有效率有显著性差异，治疗组总有效率高于对照组。见图1。

2.4.2 治療组与对照组痊愈率比较分析痊愈率结局指标，2项研究共纳入患者226例（治疗组118例，对照组108例）。首先进行异质性检验，提示2项研究间存在同质性（P=0.97，I2=0%），因此选择固定效应模型;合并效应值OR=2.31（95%CI 1.35～3.96，Z=3.04，P=0.002），提示葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎治疗组和对照组的痊愈率有显著性差异，治疗组痊愈率高于对照组。见图2。

3 讨论

目前，对于小儿病毒性心肌炎的发病机制研究较多，但仍无特定的机制，可能与病毒引起相关的损害及同时诱发的免疫反应有关[10]，多见于学龄前期及学龄期儿童。病毒感染后对心肌细胞产生直接的损害，接着引起体液及细胞介导的免疫反应，导致心肌细胞发生变性、坏死[11-12]。心肌细胞内线粒体功能障碍、超氧化物歧化酶含量下降可直接影响心肌的能量代谢;心肌缺血、能量代谢下降进一步导致细胞膜的通透性增加，更多的心肌坏死;被激活的免疫系统，诱发自身免疫，加剧心肌损害[1，13]。

葛根素注射液的主要有效的成分为8-D-吡喃葡萄糖4，7-二羟基异黄酮，从豆科植物野葛根中提取而获得。目前已有药理研究证实其具有钙离子拮抗及β受体阻滞的类似作用。对冠状动脉血管起到扩张的作用，并且对血小板聚集起到拮抗作用，降低血液黏度从而改善微循环，最后这些作用都能心肌耗氧量的降低。加之其抗自由基的作用能很好的保护心肌免受损害[14-16]。参麦注射液的主要有效成分有人参多糖、人参皂甙、麦冬黄酮、麦冬皂甙及麦冬多糖等，是人参根、麦冬根的提取物，中医理论具有补心气、益心阴等作用。现代药理研究表明这些成分可调节细胞免疫及体液免疫，起到清除自由基，阻止减缓自由基损害的作用，从而起到改善冠状动脉血流的作用，进一步降低心肌的耗氧量，对心肌缺氧能力有明显提高作用，修复心肌细胞等[17-20]。在治疗心脑血管疾病方面，参麦注射液联合葛根素注射液已经广为应用。已有研究表明参麦注射液联合葛根素注射液治疗急性脑梗死临床疗效明显;治疗充血性心力衰竭患者，临床疗效显著可改善患者心功能;治疗老年性椎-基底动脉供血不足在改善患者伴随症状方面明显优于盐酸培他啶[21-23]。

本研究通过检索原始文献，最后纳入了2项原始研究，对其进行质量及风险评价，并对其进行Meta分析，通过Meta分析结果显示，加用葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的治疗组临床总有效率明显高于没有使用葛根素联合参麦注射液的对照组，差异有统计学意义（P=0.0001）;加用葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的治疗组临床痊愈率明显高于没有使用葛根素联合参麦注射液的对照组，差异有统计学意义（P=0.002）;并且在安全性方面，纳入研究治疗组及对照组都没有报道不良反应。通过Meta分析结果显示，加用葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎对患儿的临床疗效有利，值得临床参考应用。

本Meta分析给临床加用葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎提供了证据，但是本次Meta分析结论的证据亦受某些因素的影响，纳入研究数量较少是影响本次Meta分析结论的一个原因，本研究只有2项原始研究，得出的结论有一定的临床意义，今后得到更好的证据可进一步更新完善。2项研究的质量学方面也不是很高，所以可能存在一定偏倚，纳入研究没有具体描述随机方法及具体分配隐藏方案;并且鉴于临床实践难以实现患者盲法的操作，但评估者是否盲法亦没有描述;患者的依从性、退出、脱落及随访时间这些数据未有描述;统计学方面样本数估算、可信区间估计未有描述。这些是产生偏倚的几大方面。另外，纳入研究各研究之间治疗组、对照组的常规基线应用药物有所差异，并且对临床疗效的评价也稍有不同，亦可产生一定的偏倚。

综上所述，对葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎进行系统评价，显示临床疗效显著。但因为所涉及的研究数量较少，单个研究涉及的样本人群较小，纳入的研究质量评价偏低，尚需要更多的随机试验进一步验证。

[参考文献]

[1] Yang DC，Yu T，Lous ZS，et al.Viral myocarditis identification of five differentially expressed gene in coxasaki virus B3 infected mouse heart[J].Circ Res，1999，84（6）：704-712.

[2] 马沛然，张仪.小儿病毒性心肌炎诊治研究进展和展望[J].中国实用儿科杂志，2008，23（10）：790-793.

[3] 祁佳，朱建，张宇锋.黄芪颗粒治疗小儿病毒性心肌炎效果的系统评价[J].中国医药导报，2015，12（8）：113-117.

[4] 任春霞.葛根素联合参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2009，2（13）：52-53.

[5] 陈伦，祁佳，张宇锋，等.黄芪细辛汤治疗咳嗽变异性哮喘的系统评价[J].世界中医药， 2016，11（1）：155-158.

[6] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary？[J]. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[7] 占阮娟，陈晓城，周子晔，等.黄芪颗粒治疗糖尿病肾病的系统评价[J].中国现代医生，2018，56（30）：130-134.

[8] Higgins JP，Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis[J].Stat Med，2002，21（11）：1539-1558.

[9] 刘兵，兰永玲，苗晓艳.葛根素联合参麦注射液辅助治疗小儿病毒性心肌炎的疗效观察[J].中外医疗，2011， 30（34）：140.

[10] 董召斌，范晓晨.小儿病毒性心肌炎致病机制的分子水平研究进展[J].中国实用儿科杂志，2007，22（2）：150-152.

[11] 沈艳，吴雪娟，黄金如，等.参麦注射液联合曲美他嗪治疗成人病毒性心肌炎的疗效观察[J].中国现代医生，2020，58（13）：112-114.

[12] 董志兵，陈云鹏.抗IL-22抗体对IL-17A基因敲除小鼠病毒性心肌炎的影响[J].中国现代医生，2016，54（15）：19-22.

[13] 祁佳，唐跃年，张宇锋，等.葛根素注射液联合黄芪注射液治疗病毒性心肌炎随机对照临床研究Meta分析[J].中医药导报，2016，22（5）：107-109.

[14] 徐蕴.葛根素对心血管疾病治疗作用的研究[J].时珍国医国药，2007，12（13）：18-19.

[15] 李桂兰.葛根素对小儿心肌炎的作用及心功能影响[J].医学文选，2005，24（4）：487-488.

[16] 毛振营.葛根素注射液治疗冠心病心绞痛79例临床观察[J].河南中医，2005，25（5）：66-67.

[17] 张继磊.葛根素注射液治疗冠心病心绞痛45例[J].河南中医，2010，30（4）：404-405.

[18] 王素荣.參麦注射液治疗冠心病心力衰竭临床观察[J].河南中医，2007，27（8）：78.