维生素D对多囊卵巢综合征伴不孕女性促排卵效果的影响

贾新转， 刘二缓， 魏 兰

维生素D缺乏是世界范围内最常见的营养缺乏症[1]，普通成年人群的患病率为20%～48%[2]，而多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)女性的患病率则超过80%[3-5]。维生素D缺乏是胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征和排卵障碍的主要促成因素，而这些症状在PCOS患者很常见[6]。血清25(OH)D低水平与PCOS的排卵障碍有关，补充维生素D有益于卵巢成熟、排卵及规律的月经周期[5,7-8]。本研究拟探讨维生素D对25(OH)D缺乏的PCOS女性诱导排卵效果的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2019年1-12月就诊的25(OH)D缺乏的PCOS伴不孕的女性患者131例，年龄25～35岁。纳入标准：(1)依据2004年鹿特丹标准[9]诊断为PCOS；(2)女性无避孕，性生活至少12个月未孕，且不孕由PCOS所致；(3)血清25(OH)D<30 ng/mL；(4)促排卵治疗前的血清25(OH)D水平，补充维生素D者≥30 ng/mL[补充维生素D前，血清25(OH)D水平<20 ng/mL]，未补充维生素D者<30 ng/mL[补充维生素D前，血清25(OH)D水平≥20 ng/mL]；(5)促排卵方案为枸橼酸氯克罗米芬(clomiphene citrate，CC)或CC联合尿促性素。排除标准：(1)男方精液异常；(2)患有高血压病、糖尿病、自身免疫性疾病、甲状腺功能异常、高泌乳素血症、重要脏器(心、肺、肝、肾、胃等)疾患、心理精神疾患、恶性肿瘤；(3)临床资料不完整。本研究经笔者医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

131例中，补充维生素D后血清25(OH)D≥30 ng/mL 72例，为观察组，未补充维生素D的59例，为对照组。

1.2 方法

1.2.1 补充维生素D方案 口服维生素D2片(国药准字H21022672，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)，5 000 U/d，每2～4周复查血清25(OH)D和血钙、血磷，避免出现药物不良反应或药物过量。

1.2.2 促排卵方案

1.2.2.1 CC方案 从月经周期或黄体酮撤退性出血的第5天开始，给予口服CC 50～150 mg(H20091079，法地兰，每片50 mg，高特制药有限公司)，每日1次，持续5 d。当主导卵泡直径达18～20 mm或两个卵泡最大直径达16 mm时，给予皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)(S20130091，艾泽，每支250 μg，默克雪兰诺有限公司)250 μg诱发排卵。指导患者同房。皮下注射HCG 48 h后，行阴道B超检查确认是否排卵，如无优势卵泡发育则放弃本周期。

1.2.2.2 CC联合尿促性素方案 给予口服CC(同CC方案)。如主导卵泡直径<14 mm，给予肌内注射尿促性素(国药准字H10940097，每支75 U，丽珠集团丽珠制药厂)治疗，采用小剂量递增方案，自37.5 U/d开始，每7日增加37.5 U，最大增至225 U。当主导卵泡直径≥18 mm或两个卵泡最大直径≥16 mm时，给予皮下注射HCG(方案同CC方案)诱发排卵。指导患者同房。皮下注射HCG 48 h后，行阴道B超检查确认是否排卵，如无优势卵泡发育则放弃本周期。

1.2.3 观察指标 包括两组患者的周期排卵率、周期生化妊娠率、周期临床妊娠率、周期卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率。

1.2.4 结局判定 皮下注射HCG 48 h后，行阴道B超检查确认是否排卵，计算周期排卵率。生化妊娠为排卵后14 d月经未来，血β-HCG升高。排卵后35 d阴道B超确诊宫内孕囊为临床妊娠。

2 结 果

2.1 一般资料比较 131例患者共完成促排卵治疗277周期，其中观察组72例，治疗126周期；对照组59例，治疗151周期。两组患者的年龄，体质量指数(body mass index，BMI)，不孕年限，基础日(给予CC治疗当日)激素水平[雌二醇、孕酮、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮]，基础日血清25(OH)D和血钙、磷水平，以及基础子宫内膜厚度，差别均无统计学意义(P>0.05，表1，2)。

表1 两组患者的年龄、BMI、不孕年限及基础激素水平的比较Tab.1 Comparison of age, BMI, years of infertility and basic hormone levels between the two groups

表2 两组基础日血清25(OH)D和血钙、磷水平及子宫内膜厚度的比较Tab.2 Comparison of serum 25(OH)D, calcium, phosphorus levels and endometrial thickness between the two groups

2.2 两组周期排卵率、周期生化妊娠率、周期临床妊娠率和周期OHSS发生率比较 观察组周期排卵率及周期临床妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)，而两组患者的周期生化妊娠率和周期OHSS发生率差别均无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.3 周期排卵、周期临床妊娠影响因素的单因素及多因素logistic回归分析 首先以促排卵治疗前血清25(OH)D水平是否达正常水平(≥30 ng/mL)(赋值：否=0，是=1)、年龄、BMI、基础激素水平及基础子宫内膜厚度为自变量，以周期排卵(赋值：无=0，有=1)、周期临床妊娠(赋值：无=0，有=1)为因变量，进行单因素logistic回归分析，结果显示：除BMI外，其余因素均为周期排卵的预测因子，而各因素均为周期临床妊娠的预测因子(表4)。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示：25(OH)D水平达正常水平是周期排卵的独立预测因子(OR=0.041，95%CI：0.003～0.629，P=0.022)；血清25(OH)D达正常水平(OR=0.563，95%CI：0.420～0.755，P<0.001)、基础睾酮水平(OR=1.370，95%CI：1.012～1.854，P=0.042)是周期临床妊娠的独立预测因子(表4)。

表3 两组患者观察指标比较Tab.3 Comparison of observation indexesbetween the two groups

表4 周期排卵、周期临床妊娠影响因素的单因素及多因素logistic回归分析Tab.4 Univariate and multivariate logistic regression analysis of influencing factorsof periodic ovulation and periodic clinical pregnancy

3 讨 论

PCOS是育龄女性最常见的内分泌疾病之一，表现多样，如月经周期紊乱、排卵障碍、胰岛素抵抗或不孕症。67%～85%患者的血清25(OH)D水平低于20 ng/mL[10]。文献报道，维生素D在卵泡发育中发挥重要作用，PCOS女性排卵功能障碍与维生素D缺乏有关，需进行临床试验阐明补充维生素D对PCOS相关排卵障碍的影响[3,6]。近年研究报道，补充维生素D可能有益于卵巢成熟、排卵和月经规律[5,7-8]。因维生素D的可及性、易管理性和安全性，补充维生素D可能是改善生殖健康的一种经济有效的策略[11]。

Ott等[12]发现，维生素D缺乏与卵泡发育率较低有关，并且在接受CC促排卵治疗后妊娠率较低。Shahrokhi等[13]报道，接受卵巢刺激治疗的低生育力PCOS女性补充维生素D有益。在PCOS女性中，钙和维生素D联合二甲双胍治疗组的优势卵泡数量明显高于单独二甲双胍治疗组[14]。维生素D治疗12周可改善30.4% PCOS女性的月经紊乱[15]。卵巢功能与血清维生素D水平直接相关，当血清25(OH)D水平≥20 ng/mL时，排卵率显著提高[16]。本研究发现，补充维生素D后血清25(OH)D达正常水平的PCOS女性，在促排卵治疗后，周期排卵率及生化妊娠率均高于未补充维生素D组，且血清25(OH)D达正常水平是周期排卵的独立预测因子，血清25(OH)D达正常水平是治疗周期临床妊娠的独立预测因子，与之前研究[12-14,16]结果相似。子宫内膜和子宫内膜容受性可能是维生素D提高成功妊娠的作用位点[17]。Rudick等[18]也提出类似观点，并发现维生素D在体外受精妊娠中起重要作用，可能是通过子宫内膜的局部效应。在PCOS女性中，低生育力、异位妊娠和早期流产率的增加与子宫内膜环境的改变、高胰岛素血症及其所致的着床减少有关[19]。

本研究结果提示，血清基础睾酮水平是周期临床妊娠的独立预测因子。PCOS女性大多存在高雄激素血症，过多的雄激素是促进PCOS多小卵泡发育的主要因素，较多的小卵泡可增加抗米勒管激素的产生，从而抵消促卵泡激素引起的无排卵作用[20]。PCOS女性睾酮水平升高与受精率和胚胎发育率下降有关。此外，睾酮水平升高与流产率升高相关，表明雄激素可能对卵泡生成和子宫内膜功能有不利影响[21]。目前，基础睾酮水平是否能预测体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)的临床妊娠结局仍存在争议。有研究报道，基础激素水平正常的不孕女性基础雄激素水平可对IVF-ET结局进行初步评估及预测[22]；对于IVF低反应患者，控制性卵巢刺激方案前给予睾酮预处理有助于改善IVF临床结局[23]。基础血清睾酮水平不能预测IVF-ET妊娠结局，取卵日血清睾酮与妊娠有关[24]；无足够数据支持睾酮作为辅助药物对IVF-ET结局有益[25]。这有可能与研究人群不同有关。本研究的样本量较少，需扩大样本量进一步证实。

综上所述，对25(OH)D缺乏的PCOS伴不孕女性补充维生素D，使其血清25(OH)D达正常水平，可提高治疗周期排卵率及临床妊娠率；血清25(OH)D正常水平是周期排卵的独立预测因子，血清25(OH)D正常水平及血清基础睾酮水平是促排卵周期临床妊娠的独立预测因子。