显微手术治疗重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床预后影响因素分析

陈建屏， 林 祺， 张志鹏

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是非创伤性蛛网膜下腔出血的主要原因，预后较差，25%～50%的患者在入院后死亡[1]。而在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者中，重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(severe aneurysmal subarachnoid hemorhage，SaSAH)患者则具有更高的致残率和死亡率[2]。SaSAH的治疗方式包括手术夹闭和介入栓塞。尽管显微神经外科技术、神经介入方法及神经重症监护的技术不断进步，但SaSAH患者的致死率及致残率仍较高[3]。影响SaSAH患者临床预后的因素较多。既往研究主要专注于动脉瘤患者手术疗效的分析[4-5]，而对行动脉瘤手术夹闭术的SaSAH患者临床预后因素的研究则相对较少。本研究回顾性分析行动脉瘤手术夹闭术的SaSAH患者的临床资料，探讨影响SaSAH患者临床预后的因素。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2010年1月—2020年1月福建医科大学附属协和医院神经外科SaSAH患者67例的临床资料，其中男性28例，女性39例；年龄(55.8±11.2)岁(35～81岁)；高龄(年龄≥60岁)组46例，低龄(年龄<60岁)组21例；Hunt-Hess分级Ⅲ级41例，Ⅳ级17例，Ⅴ级9例；合并高血压病27例，合并糖尿病4例；合并吸烟史12例。责任动脉瘤部位分为大脑前动脉6例，前交通动脉21例，大脑中动脉18例，后交通动脉14例，大脑后动脉2例，基底动脉1例，颈内动脉颅内段5例；根据SaSAH患者出院后1 a格拉斯哥评分(glasgow outcome scale，GOS)预后量表分级结果，将患者分为预后良好(Ⅳ～Ⅴ级)组(n=39)和预后不良(Ⅰ～Ⅲ级)组(n=28)。纳入标准:(1)首次发病的颅内动脉瘤患者；(2)颅内动脉瘤的诊断符合文献[6]标准，经数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或CT血管成像(CT angiography, CTA)证实为颅内动脉瘤且经头部CT证实有蛛网膜下腔出血；(3)明确有手术指征、无绝对手术禁忌证后，在全麻下神经电生理及微血管超声检测下行动脉瘤手术夹闭术；(4)Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅴ级[3]。排除标准：(1)DSA或CT阴性；(2)入院后死亡或放弃治疗患者；(3)临床资料不全；(4)术后1 a内失访患者；(5)Hunt-Hess分级为Ⅰ、Ⅱ级；(6)既往有颅内动脉瘤治疗史；(7)其他脑血管病，包括动静脉畸形、海绵状血管畸形、烟雾病等。本研究经笔者医院伦理委员会审核批准(伦理审批编号：2020WSJK074)，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法及评价标准 记录两组患者的临床资料，包括性别、年龄、责任动脉瘤部位、Hunt-Hess分级及高血压病、糖尿病、吸烟史，并进行组间比较。高血压病诊断参照文献[7]标准。

1.3 治疗 参照文献[8]予以治疗，在明确颅内血管瘤诊断并排除绝对手术禁忌证后行动脉瘤手术夹闭术。手术步骤参照文献[9]，具体如下：(1)静、吸复合麻醉后，根据入路采取合适体位，头架固定，根据动脉瘤具体部位采取不同入路，包括翼点入路、颞底入路、乙状窦前入路、乙状窦后入路及远外侧入路等。(2)充分松弛脑组织，步骤包括过度换气、脑脊液引流及利尿剂。(3)分离载瘤动脉，探查动脉瘤瘤颈，行荧光造影，选择合适的动脉瘤夹，夹闭瘤颈，分离动脉瘤体与周围粘连。确定动脉瘤完全夹闭，无误夹周边血管后，再行荧光造影，显示各血管血流通畅、动脉瘤未显影，并再予颅内动脉超声监测各血管血流通畅与否。(4)妥善止血后缝合硬膜，硬膜外留置一橡胶引流管，另孔引出，悬吊硬膜、回纳骨瓣，取3枚颅颌面接骨板固定骨瓣，逐层缝合肌肉、帽状腱膜及皮肤，纱布覆盖，胶布固定(SaSAH患者术前的影像资料见图1，动脉瘤手术夹闭术中图片见图2)。(5)术后均予对症、制酸、营养支持、营养神经、抗凝、抗肺部感染、抗血管痉挛等治疗。

1.4 随访 通过门诊或电话随访进行随访，时间为术后3个月及0.5、1、3、5、10 a。使用格拉斯哥评分(glasgow outcome scale，GOS)进行评估，其中4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。根据术后1 a的随访结果，将患者分为预后良好组和预后不良组。

SaSAH：重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血；CTA：CT血管成像。A：头部CT；B：术前CTA；C：术后CTA。Aneurysm:动脉瘤；B.A:基底动脉；P.C.A:大脑后动脉;S.C.A:小脑上动脉。图1 SaSAH患者的影像学检查Fig.1 Imaging examination of SaSAH patients

A：头部CT；B：术前CTA；C：术后CTA。A：暴露动脉瘤；B：动脉瘤夹闭；C：完全夹闭动脉瘤。Aneurysm:动脉瘤；B.A:基底动脉；P.C.A:大脑后动脉;S.C.A:小脑上动脉。图2 动脉瘤手术夹闭术中图片Fig.2 Intraoperative picture of surgical clipping

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。对低龄组和高龄组患者的性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、年龄高低、Hunt-Hess分级行χ2检验。对责任动脉瘤部位行秩和检验。对单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的参数进一步行预后的多因素logistic回归分析。对年龄、Hunt-Hess分级行二元logistic回归分析，将高血压病、糖尿病、吸烟作为调整因素。

2 结 果

2.1 单因素分析 单因素分析结果显示，低龄组和高龄组患者的年龄、Hunt-Hess分级比较，差别有统计学意义(P<0.05)，性别及高血压病、糖尿病、吸烟史等比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 临床资料的χ2检验Tab.1 Chi square test of clinical data

对两组责任动脉瘤部位行Mann-WhitneyU检验，根据直方图判断两组责任动脉瘤部位分布的形状均不一致。Mann-WhitneyU检验结果显示，预后不良组与预后良好组差别无统计学意义(Z=889.000，P=0.409>0.05)。

2.2 多因素分析 logistic回归分析结果显示，得到的logistic模型具有统计学意义(χ2=20.327，P<0.001)。模型纳入的两个自变量，即年龄高低和Hunt-Hess分级均有统计学意义(P<0.05)。高龄组患者预后差的风险是低龄组的5.430倍。Hunt-Hess分级每增加1个单位，预后差的风险增加3.231倍(表2)。

表2 logistic回归分析Tab.2 logistic regression analysis

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血后，10%～25%的患者到达医院前就已经死亡，33%的患者需要终身照料[10]。在存活的病例中，70%的患者会出现再出血死亡[11]，只有25%的患者能在心理和神经均不出现症状的状态下回归日常生活[10]。但部分研究亦表明，SaSAH患者早期行手术夹闭具有显著优势，对提高手术疗效和改善预后有重要意义[12]。Hunt-Hess分级是评估患者发病后神经功能缺损及整体临床状况的客观指标[13]。本研究显示，Hunt-Hess分级是SaSAH患者预后的影响因素之一，其中Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级的预后不良率分别为26.8%、52.9%和88.9%，差别有统计学意义(χ2=12.704，P<0.01)。结合logistic回归分析，Hunt-Hess分级每增加1个单位，预后差的风险增加3.231倍。

老年患者颅内动脉瘤具有破裂风险高、预后差的特点，传统观点不主张积极手术治疗。但随着手术技术的快速发展，尤其是颅脑微创外科技术的发展，老年颅内动脉瘤开颅夹闭手术的治疗效果得到广泛认可。老年患者机体各项生理功能均处于退化状态，对应激及损伤的耐受性及修复功能均较弱，可能还同时存在脑萎缩、脑血管动脉粥样硬化等[14]。既往研究表明，≥60岁的SaSAH患者的病死率明显高于中青年患者[3]。本研究显示，年龄是影响SaSAH患者预后的危险因素，其中低年龄组和高年龄组预后不良率分别为32.6%和61.9%，两组患者的预后不良率差别有统计学意义(χ2=5.087，P<0.05)，表明年龄≥60岁的SaSAH患者的预后相对较差。结合logistic回归分析显示，高龄组患者预后差的风险是低龄组的5.430倍。

综上所述，与低龄和低级别SaSAH患者比较，高龄和高级别Hunt-Hess分级的SaSAH患者预后较差。临床中遇到高Hunt-Hess分级或高龄的SaSAH患者时，术前需要进行详细综合评估，制订个体化、针对性强的治疗方案，尽可能降低临床不良预后的发生率。