影像学上动脉瘤样的大脑中动脉分支闭塞的临床分析

陈建才， 王豪杰， 李春旺， 蔡嘉伟， 王灯亮,3， 林元相,3,4， 林福鑫,3,4，康德智,3,4,5

术前影像学检查难以鉴别动脉瘤样大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)分支闭塞和真性MCA分叉部动脉瘤。精准诊断动脉瘤样MCA闭塞对于治疗方式选择至关重要，并可避免不必要的探查性手术[1-4]。本研究收集3例经手术证实的动脉瘤样MCA分支闭塞，并回顾文献，旨在探讨可用于辨别影像学上动脉瘤样MCA分支闭塞和MCA分叉部动脉瘤的特征。

1 对象与方法

1.1 对象 收集福建医科大学附属第一医院2016年 8月—2019 年10月误诊为MCA分叉部动脉瘤并进行手术的MCA闭塞患者3例。术中诊断为MCA闭塞。同时，以“大脑中动脉(middle cerebral artery)”“闭塞或堵塞(occlusion or occluded)”和“动脉瘤(aneurysm)”为检索词在Pubmed数据库上进行检索。

1.1.1 病例1 患者，女，49岁，以“间歇性头晕6月”为主诉入院。入院神经系统查体未见明显异常。磁共振T2加权像显示右侧额叶局部高信号(图1A)。术前计算机体层血管成像(computed tomography angiography，CTA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)显示右侧MCA 主干上圆锥形动脉瘤样突起(图1 B、C)，血管结构参数：动脉瘤高(height of the aneurysm，Ha)/动脉瘤宽(width of the aneurysm，Wa)>1，Wa/动脉瘤颈宽(width of the aneurysm neck，Wn)≤1 和Wa/动脉瘤水平分支最大宽度(width of the largest branch of MAC at the same level of protruding lesion，Wb)≤1。DSA和CTA结果显示：右MAC分叉部动脉瘤。通过与患者及其家属充分沟通后，主管医师行经眶上入路动脉瘤夹闭术。术中发现左侧MAC分支下干闭塞残端，术中证实并非如DSA和CTA显示的真性动脉瘤(图1D)。同时，还发现远端黄色的动脉粥样硬化斑块和近端类似动脉瘤样的突起，与术前影像学结果相吻合(图1D)。术后予保守治疗，出院情况良好且随访预后良好。

1.1.2 病例2 患者，男，56岁，以“阵发性眩晕1月”为主诉入院。入院神经系统查体无明显异常。DSA显示左侧MCA 分叉部一个突起改变(图2A)。三维重建血管影像显示圆锥形动脉瘤性突起(图2B)。进一步行CTA 检查结果与DSA一致(图2C)。初步诊断为左MCA分叉动脉瘤。根据DSA和CTA的测量结果如下：Ha/Wa>1，Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1。为防止动脉瘤破裂，主管医师行经眶上侧入路动脉瘤夹闭术。术中发现左侧MAC分支中干闭塞残端，术中证实并非真正的动脉瘤。同时，发现MCA分支中干远端为乳白色的圆柱形斑块及近端动脉瘤样突起(图2D)。经过药物保守治疗，患者阵发性头晕症状缓解。

DSA: 数字减影血管造影; CTA:计算机体层血管成像；MCA：大脑中动脉。A：磁共振T2加权像显示右额叶局部高信号(白色箭头)；B、C：术前DSA(B)和CTA(C)显示右侧MCA 主干上有一个圆锥形动脉瘤样突起(白色箭头)；D：术中发现闭塞远端存在黄色动脉粥样硬化斑块和近端动脉瘤样残端，与术前影像学表现相吻合(白色箭头)。图1 病例1术前影像和术中表现Fig.1 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 1

1.1.3 病例3 患者，男，43岁，以“阵发性头晕伴呕吐”为主诉入院。入院神经系统查体无明显异常。DSA检查显示右MCA分支下干宽颈圆锥形动脉瘤(图3A、B)。CTA检查结果与DSA一致(图3C)。基于DSA和CTA，测量动脉瘤样形态学参数如下：Ha/Wa≤1、Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1。初步诊断：右侧MAC下行分叉部动脉瘤。为防止动脉瘤破裂，主管医师同样行经眶上入路动脉瘤夹闭术。术中发现闭塞的主干充满淡黄色动脉硬化斑块(图3D)。术中证实其为右侧MCA分支中干闭塞。术后症状明显改善，随访情况良好。

1.2 参数和分析 从病历或病例报告中收集所有患者的临床信息，包括年龄、性别和主要症状。主要症状分为3类：出血性症状、缺血性症状和无症状。从血管造影影像中提取MCA分支数量、动脉瘤或动脉瘤样外观(圆锥形、柱状和囊状)和烟雾血管。运用3D Slice(4.11.0-2019-11-19版本)，根据术前DSA测量Ha、Wa、Wn及Wb。由于病例报告中动脉瘤参数难以精确测量，所以两组间比较采用动脉瘤参数比值(Ha/Wa>1，Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1)(表1，2)。

DSA:数字减影血管造影;CTA:计算机体层血管成像。A、C：DSA(A)和CTA(C)显示左侧MCA分叉处突起改变(白色箭头)；B：三维血管重建显示一个圆锥形的动脉瘤样突起(白色箭头)；D：术中发现MCA三叉中干残端，外观犹如动脉瘤样突起(白色箭头)，远端乳白色的圆柱体斑块。图2 病例2术前影像和术中表现Fig.2 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 2

DSA:数字减影血管造影;CTA:计算机体层血管成像。A、B、C：DSA(A，B)和CTA(C)显示右MCA分叉处弯曲下行主干一个圆锥形的动脉瘤(白色箭头)；D：术中发现闭塞的主干充满淡黄色的动脉硬化斑块。图3 病例3术前影像和术中表现Fig.3 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 3

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。连续变量采用独立样本t检验。由于样本量较小，分类变量采用Fisher精确检验。对于显著因素，采用多变量分析确定与动脉瘤样MCA分支闭塞相关的独立因素。P<0.05为差别具有统计学意义。

表1 MCA分支闭塞患者的临床资料Tab.1 Characteristics of patients with MCA branch occlusion

表2 真性小MCA动脉瘤患者临床资料Tab.2 Characteristics of patients with small MCA branch aneurysm

2 结 果

2.1 一般特征 Pubmed共检索到4篇病例报道，包括5例动脉瘤样MCA分支闭塞患者。回顾2016年8月—2019年10月在福建医科大学附属第一医院手术证实的真性小MCA动脉瘤(直径≤5 mm)患者20例。本次报道的3例和文献中的5例动脉瘤样MCA分支闭塞的患者为闭塞组。20例真性小MCA动脉瘤的患者为对照组。两组患者的一般情况比较见表3。闭塞组的动脉瘤样主要表现为圆锥形(50.0%)、高瘦(Ha/Wa>1，75.0%)和非囊状(Wa/Wn≤1，87.5%)，且动脉瘤样宽小于同一水平的MCA最大分支直径(Wa/Wb≤1，87.5%)。对照组患者则相反，大多数动脉瘤表现为矮和囊状，且宽大于MCA最大分支直径。

2.2 动脉瘤样MCA分支闭塞的相关因素t检验和Fisher检验结果显示，圆锥形(P=0.015)、Wa/Wn≤1(P=0.011)和Wa/Wb≤1(P=0.022)与动脉瘤样MCA分支闭塞显著相关。另一方面，囊状(P=0.011)与真性MCA动脉瘤显著相关。将具有统计学意义的单因素进行多变量逻辑回归多因素分析，结果显示，圆锥形(P=0.046)和Wa/Wb≤1(P=0.031)是与MCA分支闭塞相关的独立因素(表3)。

表3 分类变量的单因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analysis of the characteristics of categorical variables

3 讨 论

瘘管、血管袢和闭塞动脉的残端是颅内动脉瘤重要的鉴别诊断[2]。由于其自然病史和治疗方法完全不同，所以准确鉴别至关重要。这个困境在MCA动脉瘤的情况下更具有挑战性。大多数MCA动脉瘤发生在主干分叉处。解剖发现12%～29%发生在三叉口处[5]，故三叉口处出现的明显的中干闭塞残端，很容易被视为MCA分叉动脉瘤。神经外科医生对MCA分叉动脉瘤非常熟悉，故很容易忽视其他病变。开颅夹闭术仍是MCA动脉瘤治疗的首选方案，对不适合进行开颅夹闭的患者可行血管内治疗[6]。因此，大多数误诊的患者进行不必要的探查性手术。闭塞组大多数患者(7/8)均进行不必要的探查性手术，仅1例患者因个人原因推迟预定的手术并进行DSA检查而准确诊断[2]。文献报道[3]，基于少数病例提出的特征进行鉴别诊断仍有困难。因此，本研究收集患者的临床特征，包括病史、首发症状和动脉瘤样形态学参数，通过比较分析动脉瘤样MCA分支闭塞性残端的独立特征。

本研究发现，动脉瘤样呈圆锥形、宽小于同一水平的最大分支开口直径是动脉瘤样MCA分支闭塞性残端相关的重要特征。慢性动脉粥样硬化闭塞引起的残余血管腔常为杆状或锥状外观[1，7]。因此，一些学者提出圆锥形可被认为是慢性血管闭塞导致的典型影像学表现，如颈动脉闭塞的残端[1-2]。但在对照组中，5%的动脉瘤为圆锥形，15%的病例为柱状，故仅根据动脉瘤样突起的形状进行鉴别诊断是不足的。烟雾血管现象和缺血症状是慢性大动脉闭塞的其他重要特征。Park等[2]和Yu等[4]提出，当MCA分叉处出现动脉瘤样病变并伴有烟雾状血管和缺血性改变时，应考虑血管残端的可能性[2，4]。文献报道，3.3%的动脉瘤患者出现源于动脉瘤囊的继发性栓塞症状，且最常见于MCA区域内[8-9]。另一方面，伴有颅内动脉瘤的烟雾病并不少见，为3.4%～14.8%[10]。本研究结论与此一致，即烟雾血管和缺血症状均与MCA分支闭塞无关。考虑到动脉粥样硬化闭塞、慢性病程和其他分支的代偿性扩大以维持每分钟流经MCA区域的血量，闭塞性残端直径小于动脉瘤样同一水平上扩大的分支开口直径符合病理生理学解释。这一假设在本研究中得到证实。本研究结果提示，诊断MCA分叉处突出的血管病变时，若动脉瘤样呈圆锥形且宽小于同一水平最大分支开口直径时，应考虑血管残端的可能性。

综上所述，通过分析可得到如下临床提示：(1)本研究报告的病例均有长期头晕症状，可能是动脉闭塞的诊断线索。(2)对于慢性病程的患者，高分辨率磁共振和7.0 T的磁共振可能具有诊断提示意义，但传统的磁共振不能显示非常薄的闭塞分支血管。(3)仅靠单纯影像学判断，可能出现将动脉瘤样MCA闭塞误诊为MCA瘤。(4)对于有缺血症状和小动脉瘤的患者，可进行保守治疗和严密随访。

本研究的局限性在于样本量小，可能存在选择偏倚；病例来自非同期和同一单位的病例报告，且无法获得准确影像学数据，故相关形态学参数采用比值。