基于“卫气营血”理论探讨象皮生肌膏在肛瘘术后创面中的应用❋

2021-02-12陈凯迪王爱华宾东华

中国中医基础医学杂志 2021年12期

陈凯迪，严建，曹晖，王爱华，宾东华

(湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007)

肛瘘是一种反复发作的肛肠疾病，主要有流脓、疼痛、瘙痒等局部症状，急性炎症时还可出现发热、消瘦等全身症状且不能自愈。肛瘘术后创面易被粪便污染，一般不做缝合，但自然情况下术后创面修复缓慢、病程长，严重影响患者的生活质量，故如何促进术后创面修复成为临床工作中面临的关键问题[1，2]。中医药通过多途径、多向调节促进肛瘘术后创面修复，其治疗具有独特优势。经过多年临床观察研究，象皮生肌膏在肛瘘术后创面修复的过程中疗效显著。本文旨在从“卫气营血”角度剖析肛瘘术后创面形成的病因病机，丰富象皮生肌膏治疗肛瘘术后创面疗效的理论内涵。

1 “卫气营血”理论在中医外科学中的运用

风、寒、暑、湿、燥诸邪均能化热生火，外科疾病的病因尤以“热毒”“火毒”最为常见。针对此种病因为火热邪气的疾病，正是温病学可大展拳脚之处。而“卫气营血辨证”是温病学最著名、最重要、最常用的辨证方法之一。

当邪犯肌表、卫外失调形成卫分证，若外邪化热入里可形成以正邪交争为主的气分证，如邪热进一步深入，热灼营阴，心神被扰，成为营分证，血分证为温热病的危重阶段，不仅神昏谵语且有耗血动血之变[3-5]。该理论除了可解释病因病机外，还可指导用药治法、疾病传变及预后。在外科学消、托、补三大法则之下，具体可拓展为解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃等11种，其中解表、清热、和营很好地契合了卫气营血理论的治则。在判断疾病的传变中，由卫气入营血，顺向传变为“善”易治，反之为“恶”难治。在疾病的预后阶段，若疾病可由营血分出卫气分，亦为病情好转、疾病向愈的表现。

目前，多名医家已将“卫气营血”运用于临床实践。张恒艳等将此理论运用到泛发性脓疱型银屑病诊疗中，特别重视患者在后期的阴液流失，多用石斛、麦冬、天花粉、玄参、玉竹等甘寒养阴生津之品[6]。对于皮肤瘙痒症，吴青梅等将该病病机分为“卫营同病”与“卫血同病”，给皮肤瘙痒症的诊治带来启发[7]。针对痤疮以风热、气郁与热邪为立足点，丰富了银翘散、甘露消毒丹、升降散等药物的临床应用范围[8]。但将“卫气营血”运用解释肛瘘的发生发展和指导术后创面修复用药的较少，本文将进一步从“卫气营血”阐释象皮生肌膏在肛瘘术后创面中的运用。

2 从“卫气营血”角度阐释肛瘘术后创面

中医药与肛瘘术后创面修复的关系历史悠久，对肛瘘的认识可追溯到春秋战国时期。《山海经·中山经》中就有“仓文赤尾，食者不痈，可以为瘘”的记载，从古至今肛瘘都是难治疾病。“卫气营血”理论可贯穿解释象皮生肌膏对肛瘘术后创面修复的过程。

2.1 手术之后

无论是暂时的脓肿切开排脓还是进一步的肛瘘根治术，手术已经成为目前肛瘘的主要治疗方法，其目的是充分打开脓腔，尽量剔除瘘管，通过开窗挂线或高位置管等方式引流坏死物质。中医卫气温养分肉、抵御外邪。《伤寒论》言：“营行脉中，卫行脉外”才能“阴阳已张,因息乃行”，因此术中伤及皮肤形成创面，直接损及人体卫气的环固在所难免。术后创面所在部位为正邪交争的“前线”，存在红、肿、热、痛等气分证表现，创面以坏死物液化、分泌物较多、创面水肿、创缘疼痛等急性炎症反应为其特征，可对应肛瘘术后创面愈合的炎症反应期。且肛瘘发病时的特征为热毒内盛，化血肉为脓腐，出现破溃流脓出血的症状，此时已伤及营血，手术虽可最大程度地引脓外流解燃眉之急，但局部营血被伤的状态仍在。另外，由于肛门位置特殊，肛门部伤口一般未予以缝合，每天活动及排便的反复刺激让创面出血的可能性大大增加，加深对营分和血分的损伤，最终导致术后创面卫气不充、营血俱伤、湿热瘀腐胶结的状态。

2.3 恢复之期

在邪气传变的过程中，若由血分出营分、由气分出卫分为邪气渐除、病情渐轻并逐渐痊愈的良好之势。且叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”此言进一步强调了气与血的重要性，突出了气血辨证在疾病诊治中的地位。故可将预后过程大致概括为邪气由血分出于气分，恢复气血充和之势，视为向好之态。又观肛瘘术后创面的愈合过程，经历了炎症反应期后脓尽腐去，血分出血逐渐减少，疼痛逐渐减轻，进入肉芽增生期，肉芽组织生长红润且旺盛，为充盛之血分和“无邪”之气分相映的表现，最终表皮覆盖创面即上皮生化期，归于卫气固外之态。

根据上述分析可知，中医“卫气营血”理论可解释肛瘘的病因病机和肛瘘术后创面的因果关系，中医“卫气营血”辨证可用来指导对肛瘘的临床治疗。

3 象皮生肌膏用于肛瘘术后创面修复

患者在肛瘘术后需每日换药，用络合碘棉球清除创面污物后，将象皮生肌膏涂抹在纱条上，手持直钳夹住纱条一角，送入肛门约2～3 cm，压于肛瘘内口及创面上，充分引流并促进伤口愈合。该换药方式可横跨炎症反应期、肉芽增生期和上皮生化期。

3.1 象皮生肌膏的研究现状

象皮生肌膏出自张山雷的《疡科纲要》，湖南中医药大学第一附属医院在其原方基础上结合现代临床，并采用现代工艺化裁成中医外科常用药品。

目前湖南中医药大学第一附属医院多位学者对象皮生肌膏在创面修复中已有相关研究，表明象皮生肌膏能促进糖尿病患者溃疡创面的愈合[9]，提高慢性皮肤溃疡患者中血管内皮生长因子(VEGF)[11]和外伤创面中碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)[12]的表达，还可联合艾灸治疗Ⅲ期压疮[13]，也可联合皮片治疗糖尿病足[14]。在兔糖尿病足溃疡的模型中，象皮生肌膏外用联合胫骨横向骨搬移技术能明显促进其创面的愈合[15]；对于2型糖尿病大鼠溃疡,象皮生肌膏能快速促进肉芽组织转化生长因子-β(TGF-β)及纤维结合蛋白(FN)的表达[16]。另外，象皮生肌膏可缩短糖尿病型肛瘘创面修复的病程[10]，缓解肛瘘术后大鼠模型的水肿，降低白介素-8和肿瘤坏死因子-α水平[17]；由此，无论是临床观察还是动物实验，象皮生肌膏对于多种创面的修复均具有良好的疗效。

3.2 象皮生肌膏的药物组成及用药之因

象皮生肌膏的组成主要包括象皮、当归、血余炭、生地黄、石膏、炉甘石等。

对于肛瘘手术后卫分被伤、气分邪盛、营血被伤的急性病理阶段，即炎症反应期，此时需以驱邪袪腐、恢复营血为主。在创面恢复之期，邪气渐去，为生肌长肉、敛疮生皮之时，即肉芽增生期和上皮生化期，此时需调和气血，充和营卫，气血盛和，则创面易长易复。

方中象皮(制)性甘咸、温。《医学入门》[18]：“煎膏药，去腐生新，易于敛口。”可兼顾术后袪腐和后期生肌长皮之需，在去除肛瘘创面上的脓腐邪气的同时，还可促进肉皮生长，环固卫气。

石膏味辛、甘，气大寒，体重而沉降也。生用为佳，火则不灵。主入气分，清热邪，散火毒；炉甘石性甘、温，具有解毒、收湿止痒敛疮之功。《纲目》[19]：“止血，消肿毒，生肌……收湿除烂。”助石膏清气分邪热，辅创面驱易与热结之湿邪。石膏和炉甘石以在炎症反应期清热解毒袪邪为主，以在后期恢复中预防病邪入侵为辅；当归性甘辛、温，具有补血活血、止痛生肌之功效。《别录》[20]：“温中止痛，除客血内塞……补五藏，生肌肉”，活血不伤血；血余炭性苦、平，归肝、胃经，为人发制成的炭化物，取头发除去杂质，碱水洗去油垢清水漂净、晒干，焖煅成炭放凉，具有消瘀、止血敛疮之功；生地黄性甘、寒，归心、肝、肾经，具有养阴清热、凉血止血作用。三药均入营血分，分别有活血、止血、凉血之功，在炎症期恢复营血和肉芽增生期充和营卫、生肌长肉中发挥重要作用。

综上，象皮生肌膏诸药合用可清热祛腐平息气分交争，活血止痛辅助营血恢复，敛疮生肌协调卫分固外，兼顾卫分、气分、营血分，从而减轻创面炎症，缓解创面水肿疼痛，缩短创面修复时间，有效减轻术后并发症。

3.3 典型病案

患者张某，男，35岁，于2020年8月5日因肛周肿痛破溃流脓血性物3 d余入院。患者主诉3年前无明显诱因出现肛周肿胀疼痛，大便时加剧伴发热，静滴抗生素2 d体温降至正常，肿物破溃自行流出大量脓血性分泌物后疼痛好转，但此后溃口一直未完全愈合。为求进一步诊治来我院就诊。入院症见肛周肿痛流脓血性物，精神状态良好，无畏寒发热，饮食可，夜寐安，大便每日1行基本成形，无黏液血便，无腹痛腹胀，小便正常。查体示四测正常，心肺腹未见明显异常，舌红苔黄腻，脉数。专科检查：视诊肛周3点位距肛缘5 cm处可见一外瘘口，截石位12-3点位肛缘皮肤红肿隆起，约5×6 cm大小；指诊示皮肤红肿处应指明显，齿线2点位可触及内口，未触及其他肿物，指套退出有脓液；镜检示齿线黏膜充血水肿，2点位肛窦红肿凹陷。中医诊断肛漏，热毒壅盛证，西医诊断高位复杂性肛瘘。完善相关检查后，于2020年8月7日在腰硬联合麻醉下行肛瘘开窗对口引流切扩挂线术，术后予以抗感染、止血、止痛等对症支持治疗，配合象皮生肌膏局部换药。术后第1周肛门部敷料有较多渗液，有少许渗血，肛缘处有水肿，伤口有脓性分泌物，结扎线未脱落。术后第2周肛门部敷料渗液减少，无明显渗血，肛缘处水肿减轻，伤口无脓性分泌物，结扎线已脱落，创面平整，引流通畅。术后第3周肛门部敷料无渗液，肛缘处未见水肿、无渗血，创面肉芽生长红润且平整。术后第4周肛门部敷料干燥，肛缘无水肿，创面肉芽生长平整且创面较前缩小，可见白色表皮生长。约术后1个月创面完全愈合于2020年9月5日出院。

4 总结

卫气营血辨证不仅可以运用在内科相关疾病中，其在中医外科火热类疾病中同样具有极高的价值。以肛瘘为代表，“卫气营血”理论可运用于解释该病的病因病机、发生发展、术后创面修复及相关预后。

在发病的过程中，外邪伤及卫分，证候不典型易忽略，常在较短时间内传至气分，以肛周红肿热痛为其特征，其后可见破溃流脓，伤肉化腐，进一步伤及营血，继而成为患者“不得已”来就医的高发期。肛瘘治疗的有效手段之一为手术，其操作会直接损及人体卫气的环固，术后创面常表现为红肿热痛的典型气分表现。又由于肛门位置特殊，每天排便的反复刺激让创面出血的可能性大大增加，伤及营分和血分。而象皮生肌膏诸药从卫气营血入手，在火热类外科疾病中发挥重要作用。象皮驱邪长皮敛疮生肌固守卫分，石膏、炉甘石清热消肿、除湿祛腐、平息卫分，当归、血余炭、生地黄活血止痛、滋阴凉血深入营血，在肛瘘术后创面的修复中调和卫气与营血，驱邪除弊，扶正气血，使气血充和，从而进一步促进创面生长，缩短创面修复时间，减轻患者的身体痛苦、经济负担和精神压力(如图1)。