从中医伏邪理论探讨扩张型心肌病中的“二次打击”❋

刘舜禹， 王振涛

(河南省中医院， 郑州 450002)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种异质性心肌病，是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病之一，严重危害人民健康[1，2]。DCM病因繁多，发病机制复杂，近年来“二次打击”发病理论受到一定关注。这种“二次打击”的发病观与中医伏邪理论有着高度的相似性，本文拟从中医伏邪理论探讨DCM的“二次打击”发病观，希望能够进一步丰富伏邪理论内涵，为中医药防治DCM提供了一定的理论基础。

1 DCM发病的“二次打击”学说

DCM病因繁多，病理机制相对复杂。目前已知病因主要分为遗传或非遗传因素两大类。根据病因学特点，又可将原发性心肌病分为家族性心肌病(FDCM)、获得性心肌病(免疫性、酒精性、围生期性、药物中毒性及心动过速性)及特发性心肌病。众多病因导致心肌细胞凋亡或坏死，神经内分泌系统及免疫系统失调，促使间质纤维化、胶原增生等一系列病理改变，从而诱发心脏病理性重构，逐渐形成心功能失代偿。

近年来研究发现，许多DCM患者常常出现多种病因同时存在的情况，而有些存在致病性因素的人群心脏结构却无明显异常或轻微异常，不足以诊断为DCM[3]。据此推断，本病存在着遗传因素与外部或环境因素相互作用，也存在着外部环境因素之间相互叠加的情况。因此，国外一些学者提出了DCM发病的二次打击假说[4]，即2种致病因素先后叠加，从而诱导DCM发病或者加重病情发展。目前已知的“二次打击”主要包括遗传-获得性及病毒-免疫性。

1.1 遗传-获得性的“二次打击”

相关研究发现，遗传因素约占DCM发病原因的30%～50%[5，6]。随着分子遗传学的发展，越来越多的DCM致病基因被检出。目前已知有60个基因遗传学改变可能与DCM有关。流行病学研究显示，环境因素能够影响致病基因携带者的发病及病情表现。现已知能够影响疾病发病的环境因素主要有病毒感染、过度饮酒、妊娠及心脏毒性药物的使用[7]。携带基因突变的患者暴露在这些致病因素中，不仅比普通人群更易导致病发，同时一些研究也证实，携带DCM基因突变的患者病情恶化程度也较高[8-10]。

1.2 病毒-免疫性的“二次打击”

病毒感染后自身免疫损伤应该是病毒性心肌炎向DCM演变过程中的重要作用机制[11]。病毒一方面损伤心肌，促使细胞溶解凋亡，使局部的炎症反应诱导了心肌细胞内自身抗原的暴露与释放;另一方面入侵的病毒激活机体获得性免疫系统效应器细胞,使其分泌出多种免疫效应分子，如促炎性细胞因子、白细胞黏附因子及自身抗体等。这些抗体与抗原结合后，出现了免疫复合物沉积、补体激活，从而导致心肌细胞进一步损伤[12，13]。除此之外，过量饮酒也是导致病毒性心肌炎向DCM进展的重要原因。

越来越多的证据表明，这种多重致病因素间的“二次打击”是导致DCM发病及病情恶化的关键。同时对这些因素的分类及补充也在进一步的完善中。通过解决高风险人群的风险暴露来预防DCM心力衰竭的发生发展，可能是我们未来研究的重点之一。

2 中医伏邪的相关认识

中医伏邪理论源远流长，《素问·阴阳应象大论篇》就有“冬伤于寒，春必温病”的记载，解释了机体感受外邪后未立即发病、伏而后发的现象。王叔和在整理《伤寒论》中提出“伏寒化温”的相关概念，“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌肤中，至春变为温病，至夏变为暑病。”明清时期，随着温病相关学说研究的逐渐深入，对“伏邪”又有了新的认识。温病大家吴有性在《温疫论》[14]中首次提出“伏邪”一词，将这种潜伏的病因范围扩大化，使之不局限于“寒邪”。结合“正邪相较”之发病观，对伏邪的病位及发病趋势进行了系统的总结。清代医家刘吉人在《伏邪新书》[15]中，将“伏邪”重新进行了定义。“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”。风寒暑湿皆可伏而不发留滞体内。清代《王氏医存》[16]认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，进而拓展了伏邪概念的内涵。

结合历代医家观点及相关研究我们认为，伏邪致病具备着隐匿潜伏、病期迁延、内邪积聚、他因诱发等重要特点[17]。伏邪的首要特点便是“伏”，伏邪集聚于人体后其状态是隐匿的，这种隐匿的状态一方面取决于病邪的基本性质，另一方面也与机体正气相互作用有关[18]。有些疾病经治后症状虽消除，但伏邪留滞体内，受正气所制，伺机而动。伏邪潜伏之时，患者可能不会出现不适症状，其舌苔、脉象等也难以提供出诊断某种病证的体征信息，在临床常常出现无证可辨的境地。伏邪隐匿潜伏的空间特点也就决定着其病期迁延的时间特点。病期迁延主要体现在发病前有一定的潜伏期。根据病邪性质及患者体质特点，潜伏期的时长也不尽相同。在发病后，伏邪导致的相关疾病也存在着迁延难愈，病情反复等特点[19]。究其原因，一方面因为病邪潜藏于体内不易根除，另一方面也因病邪在体内存在着不断积聚毒素的过程。一旦这种自我积聚的过程打破了正气维系的平衡，便会引发伏邪疾病。同时，内邪积聚体现在伏邪损害机体的程度逐渐由轻到重，受损伤的部位也在逐渐增加。他因诱发是打破正气与伏邪平衡的另一关键所在。这些诱发因素可与之前导致伏邪的病因相同，也可能与之前因素不同，但皆可以损伤正气而引动伏邪发作。

3 伏邪与DCM“二次打击”学说的联系

中医并无确切病名与DCM相对应。现根据其症状及病理特点，一般认为本病属于中医“心衰病”范畴。在DCM的病情发展中，与伏邪理论密切相关。首先，DCM病因责之于伏毒，发病责之于虚。内生毒邪多由患者因遗传父母先天之邪毒, 伏藏体内, 逾时而发。外感毒邪侵袭肺卫，由表入里，心主血脉而肺朝百脉，心肺相通，毒邪常羁留于心[20]。毒邪在心体中积聚，邪之所凑，其气必虚。心气耗散，日久则心体胀大发而为病。气虚日久则累及心阳，心阳不振则可使心脉痹阻，水液停滞，如此亦可加重其心阳气虚，形成恶性循环。患者发病前的潜伏期，多数患者仍存在实邪伏毒积聚、因实致虚或虚实相兼的病理环节。若人体先天禀赋充足，后天调养得当，虽伏邪踞于体内但邪不胜正则可表现为不发病或病势较轻，反之先天禀赋缺乏或后天养护失当，则可使体内邪气强于正气，或外邪引动伏邪从而引起病发。

从图1中可以看出，伏邪发病观与DCM“二次打击”有着密切联系。DCM发病时，一次打击中的遗传及病毒感染等因素类似于伏邪首次侵入机体，伏而未动。经第二次打击时伏邪引动，正气与伏邪平衡被打破，从而诱导发病。二次打击也是DCM病情进展由量变到质变的关键。由各种病因引起的心肌出现损伤或异质性改变开始，逐渐发展为心室扩大及心肌收缩力下降，从而导致严重的心力衰竭。根据我们前期临床观察[21]，本病依据患者症状及病情发展，可分为潜伏期、早期、中期、晚期。潜伏期内患者无不适之感，或是既往患有心肌炎病史，经治疗后目前无临床症状。早期时患者多出现乏力、气短、心悸、胸闷痛等临床症状。中期多见于心力衰竭期，临床中除早期可见心衰症状外，还可见喘促、咳嗽、双下肢水肿等。晚期为疾病的较重阶段，往往为心衰的失代偿期。患者病情危笃，多表现出畏寒怕冷，面色苍白，也可有口唇紫绀、经脉怒张、胸闷喘促、不能平卧、脘痞腹胀、肢体浮肿、癥瘕拒按等危重表现。伏邪在DCM发展的过程中，一方面不断完成伏毒积聚损伤气血及脏腑；另一方面伏邪郁留体内，阻滞气机，气血失和则脏腑失养，脏气功能下降则影响气血生成，从而使气血阴阳俱损。在这种邪毒不断积聚，而正气不断衰退的过程中，二次打击将原有平衡打破，加速心脏失代偿，加速并加重病情的发展。

图1 伏邪理论与DCM“二次打击”发病学说

4 从伏邪辨治DCM的思路

4.1 注重早期干预，防范“二次打击”

DCM常见的证型有气虚血瘀型、气阴两虚血瘀、气虚血瘀水停、气陷血瘀、阳虚血瘀水停等，其中气虚血瘀、气阴两虚血瘀证多见于早期及恢复期，气虚血瘀水停、气陷血瘀多见于中期，阳虚血瘀水停多见于晚期[22]。临证时依照患者的个人体质情况，也可出现痰、热、风邪夹杂的情况。患者在潜伏期多无症状或症状轻微，此时应防范感染、过度饮酒及相关心脏毒性药物的应用。同时有生育需求的女性应定期就诊，预防意外事件的出现。此时，患者在心衰症状出现前要尽早就医，可以更好地阻断病情发展。在此期间治疗的基本思路是以防为主，顾护正气。同时需要透达伏邪，注重因势利导，使邪气有路可出。在治法上推崇清透及清补二法，在临床用药方面，应用轻清透达的药物，如连翘、黄芩、柴胡、升麻等，可引动伏邪由表而解、由里达外、由深至浅，最后透邪于表[23]。同时可兼用清补之品寓消于补，使邪祛而不伤正，正气充实也可更好的鼓邪外出。

4.2 养气贯穿始终，补虚不忘祛邪

DCM不论早中晚期气虚贯穿其中。患者乏力、气短等临床症状均适补益正气之法，以补心气、畅肺气、健脾气为主[24]。在补气的同时，应当注重气机调达，营卫循环。恢复气的正常功能，一方面升提宗气，使心血可依，循行有道，呼吸吐纳正常；另一方面调和营卫，正气存内而邪不可干。无论患者是否已经发病，养气、补气、调气之法可使邪气无所依附，达到未病先防、既病防变之效。我们以“升陷汤”为基础方，以益气升阳之黄芪为君，柴胡、升麻、桔梗等药物引气上行，充填宗气，以求调呼吸，行气血[25]。在疾病发展过程中，心气亏虚可致血行不畅，瘀血、水饮等病理产物逐渐出现，正所谓“血有余则为水”，水饮、瘀血相结加速患者病情恶化。在益气升陷、补虚养正的同时，应兼顾祛除邪实，使用淡渗利湿、活血逐瘀之品，如猪苓、益母草、车前子、泽兰、丹参等。逐有形实邪，使无形之邪无可依，“随其所得而攻之”，更有利于正气的充养及病情的康复[26]。

4.3 治疗周期宜长，注重后期养护

如《医门棒喝》[27]中所言，伏邪之发病“如烟之渐熏，水之渐积”。多数DCM患者病程较长，且病情常反复发作，所以在治疗中应当要求患者长期或终身服药，不宜急于求成，在缓解患者基本症状的同时，应将减轻心肌损伤、减轻心室重构为主要目标。同时结合患者症状，注重分梯度增减药量，初始平稳增加药量，治愈后平稳递减，久病沉疴，当以徐图缓治。我们在治疗过程中一般将疗程设定在3个月至6个月，定期检测患者脑钠前肽及心脏彩超情况，治疗时应充分取得患者信任，详细告知治疗方案，使其树立起坚持服药的信心。我们在临床观察中发现，患者经治疗好转或达到临床痊愈后，应继续服用药物维持治疗。同时应使患者保持良好心态及生活习惯，避免不良因素损伤身体正气，引动伏邪，使病情反复或加重。

5 结语

目前DCM的防治原则主要集中在控制心衰症状及各种并发症、预防不良事件及提高患者生存率上。更深入的理解DCM中“二次打击”机制，能够更好防止高风险人群中各种基础病因介导心肌损害，能够有效地提高临床疗效，减轻患者及社会负担。目前西医治疗对延缓DCM发病尚缺乏有效手段。通过进一步归纳“伏邪”致病特点，发挥中医“治未病”特色理念优势，能够更好地指导DCM的临床治疗，对人民健康及社会发展有一定的积极意义。