基于“一气周流”理论探析心衰的病机与治疗❋

2021-02-12王文婷吴斯佳

中国中医基础医学杂志 2021年12期

王琳，王文婷，吴斯佳，林芮，李晓

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014)

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺瘀血、体循环瘀血及外周水肿)等[1]。随着人口老龄化，心血管风险状况恶化以及急性心血管疾病患者的生存率提高，心力衰竭的患病率在不断增加[2]。此外，再住院率高、远期预后差是其治疗难点，在心血管领域心力衰竭仍是巨大挑战。中医药在心力衰竭的治疗中有其独特优势，研究发现合理运用中医药在减轻临床症状、改善生活质量、缩短住院时间、降低住院费用方面效果显著[3-5]。

心力衰竭属于中医学心衰病范畴[6]，目前多数医家对于心衰病病机的认识虽有侧重但大致相同。认为心衰属于本虚标实之证，本虚为心气心阳亏虚，标实为瘀血、水饮、痰浊，病机关键总不离“虚”“瘀”“水”三字[7]。治疗多从心论治，在温心阳补心气的同时兼顾化瘀、利水、泄浊。然人体是一个有机整体，五脏六腑息息相关。心衰的发生不仅是心气心阳的虚衰，肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心而发生心衰[8]。本文从黄元御“一气周流，土枢四象”理论出发，探析心衰的病机与治疗，希冀为中医辨治心衰提供新的思路。

1 如何理解“一气周流，土枢四象”

黄元御为清代名医，他精研经典，尊古崇圣，著述颇丰。已刊行的11部医著中《四圣心源》最能体现其学术思想。该书的核心思想可以归纳为“一气周流，土枢四象”。“一气周流”理论源自中医学的哲学基础“气一元论”，一气变化产生自然万物，天地间不过一气。《四圣心源·天人解》:“阴阳未判, 一气混茫，气含阴阳, 则有清浊, 清则浮升, 浊则沉降, 自然之性也……清浊之间, 是谓中气。[9]”气分阴阳，阳性动，阴性静，动则浮升，静则沉降，浮升沉降一周则产生中气。“一气周流”即中气浮升沉降之运动，一气的源头是中气。中者土也，土生万物。在人体则为脾胃，五谷香甘，颐养脾胃，土气充盈，分输四子。中土斡旋产生木火金水四象，四象在自然界为春、夏、秋、冬四时之象，在人身则对应肝、心、肺、肾，土合四象是谓五行。

“一气周流，土枢四象”是对天人合一思想实质的精确把握, 强调天人相应, 强调人体与万物运转规律的共通性, 强调气机流转是天地及人体生、长、化的原始动力[10]，故黄元御尤其重视中气。人之精华滋生、糟粕传导、精神情志等功能正常都依赖于中气的正常流转。病理上认为“四维(肝、心、肺、肾)之病，悉因于中气。中气衰则升降窒, 肾水下寒而精病, 心火上炎而神病, 肝木左郁而血病, 肺金右滞而气病”[9]184。因此治疗疾病首在顾护中气，升清降浊，兼及四维，目的在于恢复“一气周流”的状态。

2 从“一气周流”理论分析心衰病机

2.1 水寒土湿为心衰的基本病机

己土左旋，肾水温升而化木，积温成热则化火；戊土右转，心火清降则化金，积凉成寒则化水。饮食水谷入胃，脾阳磨化，精华上奉为气血，渣滓下传为粪溺，可见脏腑生成，精华滋生，糟粕传导莫不依赖于土气之斡旋。平人土燥水暖，上清下温，升左降右是以不病。“然足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气”[9]19。湿为司化，燥为从化，所以阳明之燥不敌太阴之湿。《四圣心源·中气》：“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。[9]52-53”心衰总属虚弱性疾患，肾为先天之本，脾胃为后天之本，水寒土湿则先天阳气衰败，后天气血精华亦化源不足，且肌肉四肢皆禀气于胃，故心衰之人运动耐量减低，稍活动或不活动即感乏力疲倦，先后天俱损大概是心衰患者反复住院的原因。

土湿则脾陷胃逆，中气升降功能失调，乙木不能升达，辛金不得降敛。仔细分析可以发现，西医左心衰竭的症状多与右路肺胃不降有关，右心衰竭的症状体征大部分可以归纳为左路肝脾不升。肺金不降，呼吸不得顺布，发作咳嗽喘满，肺气壅滞于心胸所以胸闷，气滞痰生故咳痰。肾为气之根，水寒则肾不能纳，外加肺气不得降敛，以致气短呼吸困难尤为明显。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚[11]。白天人体阳气可以得天阳之助，夜间邪气独盛，水寒无制，所以心衰患者可见夜间阵发性呼吸困难，西医多认为是肺血量增加或迷走神经张力增加所致。阳衰土湿，脾胃不能纳化故不欲饮食，胃气上逆则恶心呕吐。肝木不升，郁结于下故腹满，郁冲于上故心悸。《素灵微蕴·惊悸解》：“悸者，乙木之郁冲……乙木不能直升，枝叶上郁，肝气振摇，则善悸。[12]”肝主疏泄，乙木下陷，疏泄功能失常，阳败土湿，水邪不能制伏，故病肿胀。肾为癸水，膀胱为壬水，水寒肾中阳气不足，膀胱气化无力，所以会出现小便不利，水既然不能从小便走，势必会另寻出路，或后行并入大肠导致泄泻，或泛益肌肤加重水肿，或停而为饮上凌心胸诱发喘满。

2.2 阳败火衰是心衰发展加重的关键

水寒土湿日久，阴气弥漫，阳气日衰。阳败火衰不只为心阳之衰，也包括脾阳肾阳，且三者互为因果。土为水火之中气，火生土，土克水，正常情况下水温火清土燥。阳虚水寒则水反侮土加重土湿，土湿则己土不升。左路郁滞乙木不能升达，乙木胎心火，木不升则温气颓败无法化火，终致水寒火衰愈演愈烈。黄元御认为，阴虽盛于下而实生于上，火中之液为阴根。阳虽盛于上而实生于下，水中之气为阳根，水寒火衰则阴阳无根。《素问·生气通天论篇》：“阴阳离决，精气乃绝”[13]，日久最终疾病加重导致病人死亡。

3 从“一气周流”理论探讨心衰治疗

3.1 首在燥土暖水，顾护中气

针对心衰水寒土湿的基本病机，在治疗上理应燥土泻湿，温阳暖水。中气为四维之根本，因此顾护中气显得尤为重要。《四圣心源·劳伤解》：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。[9]53”水寒阳虚，土湿脾陷，黄元御创制了天魂汤。天魂汤组成：甘草二钱，人参、茯苓、干姜、附子、桂枝各三钱。《神农本草经》认为人参主补五脏，人参之气与五脏之气非常接近，可以直接补益五脏；干姜辛温走散，温运中土，在补益的同时能够让中焦运转起来；虚则生湿，茯苓淡渗利湿，引湿气外出。《长沙药解》谓：“甘草备冲和之正味，秉淳厚之良资……培植中州，养育四旁。[14]”甘草可以顾护中土，防止正虚不守而散；参、姜、苓、草4药兼顾补、运、利、固之功，为治疗中虚不运之基本方。土湿之由原于水寒，加附子可以暖水；桂枝善调木气且可温通心脉，诸药合用燥土暖水、顾护中气，水温土燥则生意畅达。天魂汤实际上是桂枝人参汤与四逆汤的合方，桂枝人参汤针对太阴虚寒，四逆汤恰合少阴阳衰，由此可见黄元御对于经典研究之透彻。若肾水下寒、收藏之令不行可以加补骨脂、益智仁等偏于收敛的药物温暖水土，同时也可助其收藏。温中燥土、顾护中气应该是贯穿治疗全程，于阳败火衰之前调整中气之升降，恢复机体一气周流的状态，以期达到改善预后、防止反复住院的目的。

3.2 兼顾升木达郁，敛金降逆

水土温和，肝木发荣。若水寒土湿，木气不能升达，则木郁而风生。风性疏泄，心衰患者见腹痛下利，下肢肿胀，自汗心悸，多为疏泄功能失常，乙木下陷或郁冲为病。黄元御针对左路不升有桂枝苓胶汤、达郁汤等，桂枝苓胶汤为桂枝汤加阿胶、茯苓、当归。《长沙药解》：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏器条达，经血流畅，是以善达肝郁。[14]88”临床研究表明，桂枝汤治疗慢性心衰效果显著[15]。肝主藏血，若兼见眦青唇黑、胸腹刺痛多为瘀血的表现；若爪甲不荣、脉不弦硬而见脉涩且弱，多为阴血虚表现，此时可加阿胶、当归等补血活血，血瘀较重者还可加丹参、红花等。

中气健运，戊土下降；中湿则胃逆，胃逆则肺金不敛；右路气滞可见痞满嗳喘、气短痰嗽等，君相之火不能随之降敛同时可见烦躁失眠、心神不安。黄元御创制的百合五味汤、下气汤等用于治疗阳明不降；百合五味汤由石膏、麦冬、五味子、百合组成，用于治疗阳明不降。石膏降阳明之气，临床若患者烦躁明显或见下午血压升高、早搏增多等可以加用，常用于治疗心衰的木防己汤使用大量的石膏即是此用意。麦冬、五味子有生脉散之意，五味子收敛补肾宁心，除了可以收敛肺气还可以助肾气收藏，提前从肾水收藏的角度治疗左路不降，可以说这个方子比白虎汤单纯降阳明之气看得更远。若有心神不安严重、神气外散等表现可加龙骨、牡蛎等镇静心神；若咳喘严重可用杏仁、橘皮收敛肺气，痰多加半夏化痰降胃逆。

3.3 病情危重不可过用温散

若心衰后期病情危重，阳败火衰不能单纯用附子、干姜等温阳。阳气愈虚愈要注意阳气的收藏。如张仲景在治疗少阴病时，若病人出现下利不止、厥逆无脉的表现，则在白通汤基础上又加入了苦寒的猪胆汁和咸寒的人尿。寒性趋下，用寒性相对柔和的药物把阳气敛一敛，以防止其继续外散。黄元御治疗阳脱创制了兔髓汤。兔髓汤虽有附子急救回阳，但更多的是龙骨、牡蛎、五味子、半夏等收敛的药物。当代名医李可的破格救心汤临床常用于治疗心衰及其他危急重症，方中除大剂量附子外，磁石、龙骨、牡蛎的应用至关重要。3味贝壳矿石类药物沉重降敛，补阳不忘固阳。给我们提示心衰若阳虚较重时不可过用温散耗伤阳气，要配合收敛的药物使阳不外散。

4 典型病案

按：患者心衰3年反复住院，住院期间症状缓解，出院不久即觉加重。结合患者症状分析，此因水寒土湿，中气不运。先后天虚衰则脏腑精气不得充养，住院虽能暂时缓解，却不能助其恢复一气周流的状态。治宜燥土暖水，处方以补中益气汤合潜阳封髓丹加减，因患者下肢微肿，故方中除补气健脾之药外，又加入了茯苓以配合白术燥土祛湿。柴胡、升麻、黄芪等药物升木达郁之力强，若只顾气的升发，初服药物的患者可能会觉身体舒服，日久则加重消耗本已虚衰的阳气。土湿则四维不运，治疗除健运中土外要兼顾气的左升右降，故配以潜阳封髓丹以敛阳气，使全方有升有降，以升为主。潜阳封髓丹中龟板虽是滋水之品，但附子的加入使其整体方向变为温水潜阳。二诊时患者突出表现为心烦且入睡难，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤配合使用，一方面桂枝甘草组合为助心阳的基本配伍，另一方面龙骨、牡蛎重镇以安神之乱。