复方黄柏液涂剂置管冲洗治疗非哺乳期乳腺炎临床观察*

任几凭，易维真

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科 安徽合肥 230031

非哺乳期乳腺炎（Non-lactation mastitis，NLM）是一类慢性非特异性乳腺炎症疾病，又称为慢性乳腺炎，多发生于非哺乳期、非妊娠期女性，中医上称为粉刺性乳痈，临床上最常见的类型为浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎。近年来NLM的发病率显著增高，患者通常以乳房疼痛和局部单一或多发的乳房肿块为主要表现，肿块常质硬界不清，活动度差，伴或不伴乳房脓肿，易反复发作且迁延难愈。目前非哺乳期乳腺炎常用的治疗方式有抗生素治疗、抗结核治疗、激素治疗等，但是单纯口服药物治疗的效果有限，手术是能够加速治愈、减少复发的有效手段[1]。传统的脓肿切开引流术创面大，愈合缓慢，会影响到乳房的美观，而脓肿切开引流联合置管冲洗术是传统手术的改良术式，在保证引流彻底的同时尽可能保持乳房美观、缩短治疗周期[2]，本研究将复方黄柏液涂剂应用于该手术术后冲洗治疗非哺乳期乳腺炎，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

参照2016年中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组制定的《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[3]中的诊断标准进行拟定。①临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛；其中乳腺肿块可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。②组织病理学检查镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。③乳腺超声或乳腺X线摄影提示炎症病变，实验室指标提示白细胞总数和分类有变化。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合NLM诊断标准，且经细针穿刺病理明确诊断为NLM；②非哺乳期、非妊娠期女性，年龄18～50岁；③乳腺超声提示病灶处已有脓肿形成；④首次发病，来我院就诊前未在他院进行过手术治疗；⑤在我院进行全程治疗，愿意接受病情随访及与疾病相关的问卷调查。

2.2 排除标准 ①不符合纳入标准；②有严重的全身系统性疾病，或对多种药物过敏者；③未按照规定的治疗方案，或长期合并使用对乳腺炎症有治疗作用的其他药物，疗效无法判定者；④缺乏完整的临床病历资料记录者。

3 一般资料

选择2020年1月—2021年2月于安徽省中医药大学第一附属医院住院治疗的56例非哺乳期乳腺炎脓肿期患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各28例。观察组年龄 25～41岁，平均（33.0±8.0）岁；病程15～43d，中位病程24d；发病部位左侧18例，右侧10例；乳房 肿 块 面 积25～54cm2，平 均 面 积（39.58±7.30）cm2。对照组年龄25～44岁，平均（34.5±9.0）岁；病程17～41d，中位病程29d；发病部位左侧19例，右侧9例；乳房肿块面积22～49cm2，平均面积（42.16±6.76）cm2。2组患者的年龄、病程、发病部位、肿块面积等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 观察组 包括外科手术基础治疗方法和复方黄柏液涂剂置管冲洗治疗。

4.1.1 脓肿切开引流联合置管冲洗术 患者术前均须完善血常规、生化中套、免疫组合、心电图、胸部CT、乳腺彩超等相关检查，手术时选择波动感最明显处进行标记，患者取平卧位，消毒、铺无菌手术巾，沿标记线切开皮肤及皮下各层组织，打开乳房内的各个脓腔，用吸引器抽吸出脓液，尽量切除乳房内的所有炎性组织，用无菌生理盐水冲洗术腔，检查无出血点后，在患者的术腔上方戳孔放置1根冲洗管，在术腔下方另戳孔放置1根引流管， 测试引流管通畅后连接负压引流球，最后缝合切口，固定冲洗管和引流管。外用无菌纱布和棉垫覆盖，并用腹带加压包扎固定，以防止出血。

4.1.2 术后治疗 ①基础治疗：术后吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、禁食水6h，予以临时静滴护胃、止痛及营养支持的药物，静滴抗生素预防治疗5～7d。患者自术后第2天开始冲洗治疗，每次冲洗至冲洗液澄清，外用清洁敷料覆盖包扎，术后5～10d后当冲洗液无掺杂物时将冲洗管和引流管拔出。②复方黄柏液涂剂冲洗：复方黄柏液涂剂（山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097，成分为连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣），每次冲洗量为200mL；浓度为原液，若病人有刺激不适，可以50%稀释；温度接近人体正常体温（37～38℃）；滴注或缓慢轻柔冲洗（禁止过度用力、防止脓腔破溃，液体溢出到周围组织；每2日冲洗1次，疗程1周。

4.2 对照组 包括外科手术基础治疗方法和奥硝唑氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20060399）置管冲洗治疗。外科手术基础治疗方法和疗程同观察组。

5 观察指标和评价方法

5.1 红细胞沉降率（ESR）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平 分别于术前、术后4d患者晨起空腹时采集肘静脉血2mL，检测患者血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平。hs-CRP采用免疫比浊法常规检测，ESR采用XC-A30A型全自动血沉分析仪检测。

5.2 术后拔管时间 患者手术结束至术后拔除冲洗管、引流管的时间。

5.3 治疗效果[4-5]参考《中医病证诊断疗效标准》[5]中相关评价标准，将患者治疗效果的最终评定分为治愈、有效和无效。治愈：临床症状消失，乳房肿块明显缩小，无脓肿，无窦道，未发现其他病灶；有效：临床症状好转，乳房肿块缩小，脓肿消退，窦道大部分愈合；无效：临床症状无缓解，或病情进一步加重。

5.4 VAS疼痛评分[6]采用视觉模拟评分（VAS ）并结合临床工作中实际情况，分别对患者术前、术后4d、术后7d的疼痛情况进行评分，总分0～10分，其中0分为无痛；3分以下为存在轻微疼痛，可以忍受；4～6分为疼痛影响睡眠但尚能忍受；7～10分为强烈疼痛，难以忍受。

6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量资料服从正态分布时以（±s）表示，2组组内治疗前后的比较采用配对t检验，组间治疗前后的比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 2组患者血清ESR和hs-CRP水平比较

2组患者术前的血清红细胞沉降率（ESR）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4d，2组患者的血清ESR、hs-CRP水平与同组治疗前相比均明显降低，并且观察组的指标水平降低更明显，与对照组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清 hs-CRP、ESR水平比较（±s）

表1 2组患者治疗前后血清 hs-CRP、ESR水平比较（±s）

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2 2组患者术后拔管时间比较

2组患者术后拔管时间比较，观察组术后拔管时间为（164.50±10.14）h，对照组术后拔管时间为（186.32±13.20）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 2组患者治疗效果比较

2组患者的治疗效果比较，观察组治愈率为57.14%，对照组治愈率为25.00%，2组治愈率相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较

4 2组患者VAS疼痛评分比较

2组患者术前的VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4d、术后7d的VAS疼痛评分与同组治疗前相比均降低，并且观察组降低更明显，与对照组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者VAS疼痛评分比较（±s，分）

表3 2组患者VAS疼痛评分比较（±s，分）

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讨 论

非哺乳期乳腺炎是一类全身症状不明显的乳腺迁延性炎症疾病，属于中医学“粉刺性乳痈”范畴，其病程较长，临床上又常分为肿块期、脓肿期和溃后期。目前非哺乳期乳腺炎的发病原因尚不明确，有研究表明可能与自身免疫、厌氧菌感染、泌乳素分泌异常、吸烟、口服避孕药等因素相关，其中局部炎症刺激是影响其发病的重要原因[7]。由于本病是一种慢性炎症性疾病，故临床上常通过检测炎症指标来反映患者的炎症状况，常用的敏感指标有ESR、hs-CRP等，hs-CRP作为炎症疾病或组织损伤的非特异性标志物，主要是肝脏在炎症递质刺激后合成分泌的急性时相反应蛋白，ESR是指在一定条件下红细胞的沉降速度，机体在出现炎症反应时ESR会明显加快[8]，故二者均与非哺乳期乳腺炎患者的病情发展密切相关，通过监测上述指标的变化有助于及时了解和掌握患者的炎症情况。

临床上关于非哺乳期乳腺炎的常用治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括中药内服或外敷、抗生素、激素、抗结核治疗等，手术治疗则能够将病损有效切除，但单一的手术治疗会存在复发性，因此需联合其他药物治疗。如常用的抗生素类药物奥硝唑，具有杀菌、抑菌的作用，能够缩小病损范围，降低炎性反应的严重程度，有效抑制乳腺炎症的蔓延[9]，但奥硝唑作为第三代硝基咪唑类衍生物，临床上容易引发消化系统、神经系统等不良反应[10]，影响了患者治疗的依从性，且长期使用抗生素效果有限，容易增加病症的复发风险，难以彻底治愈疾病。

传统医学认为，粉刺性乳痈主要是由于素体乳头凹陷畸形，加上情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，蒸酿肉腐形成脓肿，溃后而形成瘘。在溃后期，常会形成难愈性瘘管或窦道，多由于正气虚损，邪毒留恋，酿腐成脓，脓腐留滞，或酝久成痰，形成纤维洞壁，日久不愈，或新肉不生所致。虚、毒、瘀、腐、脓的存在是该病难愈的根本原因，故本病溃后期具有疮面红肿、肉芽暗淡坏死、脓腐淋漓不尽等特点[11]，治疗时应将清热解毒、消肿排脓和祛腐生肌止痛有机结合起来。复方黄柏液涂剂是治疗阳证疮疡的常用药剂，由连翘、黄柏、金银花、蒲公英和蜈蚣五味药组成，黄柏与连翘相须为用，共为君药。黄柏清热燥湿，泻火解毒疗疮，可应用于局部红肿热痛及溃后脓液稠厚者，正符合“除疡余热而火自灭，燥疡之湿而脓自减”；连翘具有清热解毒、消肿散结、化瘀排脓的作用，被称为“十二经疮家圣药”，有广谱抗菌以及抗炎的作用；金银花除清热解毒之外，还可以散痈消肿、凉散风热，为治热毒所致的一切痈疮疔疖之要药，现代药理研究证实，金银花水及酒浸液对诸多致病菌以及病原微生物均有抑制作用；蒲公英善清热解毒、消痈散结，入肝、胃二经，兼能解郁通乳，临床上常应用于乳痈肿痛者，据《本草纲目》记载，其性平，甘微苦，具有催乳的作用，对治疗乳痈十分有效，无论是内服还是外敷，皆有较好的疗效，且对多种细菌均有杀灭作用，对真菌和病毒也有一定的抑制作用，因此在一定程度上可代替抗生素使用；蜈蚣通络止痛，攻毒散结，通络逐瘀，可治疮疡肿毒、瘰疬、结核等证，为佐药。其中，金银花与连翘共用既能透热达表，又能清里热、解疮毒；金银花与蒲公英相须为用，可增强解毒消肿、散瘀排脓之功效，二者共为臣药；诸药合用，共奏清热解毒，消肿排脓，祛腐生肌止痛之效，使病损处毒去腐脱，经脉疏通，新肉自生。相关研究表明，复方黄柏液涂剂可通过对炎症介质的释放进行干预，从而降低炎症反应发生的程度[12]，并且还可以迅速消退切口处红肿，减少创腔分泌物，加快其愈合作用，同时可清除局部致病菌，控制并预防切口护理不当引起的继发感染，促进坏死组织自溶。另外，本研究采取的置管引流技术可使创腔产生负压，及时排出创腔内分泌物及坏死组织，为肉芽组织的生长创造一个清洁的环境，减轻创伤组织的水肿，改善周围血液循环，促进细胞增殖及肉芽组织的生长，并借助引流管的封闭，隔绝创腔与周围环境接触，有效的避免病原微生物的感染，促进酶类和相关生长因子的表达[13]。

本研究采用复方黄柏液涂剂对非哺乳期乳腺炎置管术后的患者进行冲洗治疗，从而发挥其清热解毒、消肿排脓、祛腐生肌止痛的功效，达到降低炎症程度、减轻术后疼痛的作用。研究结果显示，观察组患者的治愈率明显高于对照组，治疗后血清hs-CRP、ESR水平均低于对照组，并且拔管时间也少于对照组，病程中疼痛程度也较轻，2组进行比较差异均有统计学意义。综上所述，复方黄柏液涂剂置管冲洗治疗非哺乳期乳腺炎的临床疗效确切，可显著改善患者的临床症状，是临床有效可行的方法。