自拟消肿续折汤配合PHⅠLOS钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析

钱道义，周正新

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肱骨近端骨折包括肱骨头、干骺端、大结节以及小结节这4个解剖部分的骨折，其发生率约为4%～5%，其中有近20%为移位性骨折[1]。随着交通工具的日益繁荣、交通工具私有化日益增带来交通事故日益频繁，同时我国社会人口老龄化进程加快所带来的骨质疏松人口数量的大量增加，肱骨近端骨折的发生率呈逐年增加趋势[2]。其中Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者往往因骨折端粉碎、移位明显或伴有软组织嵌入而保守效果较差，通常情况下需要手术切开复位。目前PHⅠLOS钢板内固定技术因具有较小的手术创伤、稳定的固定以及不易发生肩峰撞击等并发症的优势被广泛使用于肱骨近端骨折的治疗，并取得良好疗效[3]。虽然手术治疗骨折具有显著效果 ，但术后受多种因素的影响，骨折愈合缓慢，且治疗后患肢活动受限时间长，血流缓慢，预后不佳。因此术后药物辅助治疗对骨折恢复十分必要。西医常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循环、预防感染等药物辅助治疗。本研究分析在西医常规治疗上加用自拟消肿续折汤内服治疗，观察该药对骨折术后肩关节疼痛程度及早期功能活动的影响。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 对患者患肩行肩关节正位片+侧位片，根据Neer分型：当4个解剖部位中，任何一个部位骨折移位＞1cm或骨折端成角＞45°，即认为发生移位；当其中1个解剖部位骨折并发生移位时为Ⅱ型；当其中2个解剖部位骨折并发生移位时为Ⅲ型[4]。1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[5]和《中医骨伤科学》（新世纪第4版）[6]之“骨伤病分类和病因病机”篇，拟定气滞血瘀型的证候。

1.2 纳入标准 ①根据X线及病史确诊为新鲜闭合性肱骨近端骨折；②查体及辅助检查提示无严重血管及神经损伤的患者；③符合Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者；④符合《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[5]和《中医骨伤科学》（新世纪第4版）[6]之“骨伤病分类和病因病机”篇，拟定气滞血瘀型的证候；⑤愿意接受手术治疗及随访的患者[7]。

1.3 排除标准 ①陈旧性骨折；②合并多脏器损伤者；③合并心肺疾病或肾功能不全或其他急慢性疾病而不能耐受手术者；④凝血功能障碍者；⑤合并严重糖尿病者；⑥Neer分型Ⅰ、Ⅳ型患者；⑦因各种原因中断治疗与随访的患者。

2 一般资料

选取2019年9月—2021年2月我院收治的46例Neer分型Ⅱ、Ⅲ型闭合性肱骨近端骨折行PHⅠLOS钢板内固定手术治疗术后4周行常规治疗与加之配合自拟消肿续折汤内服作为治疗方法的患者作为研究对象，年龄31～68岁，平均（47.3±7.62）岁，其中男18例（46.56±7.88）岁，女28例（47.79±7.55）岁；随机选取对照组20例（47.4±8.31）岁，观察组28例（47.23±7.21）岁；两组骨折分型及性别组成见下图；对2组患者的性别、年龄、骨折分型进行统计学分析，差异均无统计学差异（P＞0.05），故具有可比性。

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3 治疗方案

3.1 手术方式 使用颈丛麻醉或全麻，取beach chair体位，待患者麻醉满意后，经三角肌-胸大肌入路，逐层分离，暴露肱骨头及骨折块。清理骨折断端杂质，以肱二头肌长腱及肱骨结节间沟作为骨折复位的标识，对骨折断端及骨折片进行复位，先利用克氏针临时固定各个骨折断端，经C臂透视检查，待复位满意后，放置合适长度的钢板，于钢板远端滑动孔中拧入1枚螺钉，调整至合适位置后再在肱骨头端拧入1枚锁定螺钉， 再依次拧入剩余螺钉，再经C臂透视，确认并调整螺钉长度。最后冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口。

3.2 对照组 PHⅠLOS钢板内固定术后2周予以常规抗炎止痛、抗凝血、改善循坏、预防感染等治疗。我科常规治疗方案为：术后予以0.9%Nacl+氟比洛芬脂注射液（规格：5mL：50mg，生产厂家：武汉大安制药有限公司，批准文号：国药准字H20183054）5mL静滴 qd、低分子肝素钙（规格：4100U：0.4mL，生产厂家：河北常山生化药业有限公司，批准文号：国药准字H20063909）4100U 皮下注射 qd、注射用七叶皂苷钠（规格：10mg，生产厂家：山东绿叶制药有限公司，批准文号：国药准字H20003240）20mg静滴 qd、注射用头孢哌酮舒巴坦钠（规格：1.0g（头孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g），生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10960113）2g 静滴 qd。

3.3 观察组 自术后第2天开始，在对照组基础上结合自拟消肿续折汤加减内服治疗4周。原方中药组成为：当归15g，熟地15g，桂枝、桃仁、红花、丹参、陈皮、苏木、骨碎补各10g，牡丹皮8g，自然铜6g，血竭2g。原方治疗2周后，在其基础上加用续断15g、怀牛膝12g，继续服用2周。服用方法：水煎服，1剂/d，早晚分服。

4 疗效观察指标

术前、术后1个月、术后2个月、术后3个月复查X平片，并采用Constant-Murley评分表、VAS评分表对骨折恢复状况进行评估。

5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据资料进行分析处理，其中所有符合正态分布的计量资料数据均使用±s表示，实验组与对照组数据结果采用两独立样本t检验。以P＜0.05认定差异具有统计学意义。

结 果

1 肩关节疼痛程度比较

手术之前观察组与对照组VAS评分相比较，其差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周后、1个月后、2个月后以及3个月后，观察组的VAS评分低于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时期VAS评分比较（±s）

表1 不同时期VAS评分比较（±s）

注：与同组术前比较，△P＜0.05；与对照组同时期比较，▲P＜0.05

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2 肩关节活动程度比较：

手术前观察组与对照组Constant-Murley评分相比较，其差异无统计学意义；治疗2周后、1个月后、2个月后以及3个月后，观察组Constant-Murley评分均低于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时期Constant-Murley评分比较（±s）

表2 不同时期Constant-Murley评分比较（±s）

注：与同组术前比较，△P＜0.05；与对照组同时期比较，▲P＜0.05

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讨 论

肱骨近端骨折与骨质疏松有一定关系，老年人骨折中发病率很高，对于老年患者，仅仅轻到中度的暴力即可发生，年轻人则受暴力较大。其分型通常使用由Neer在1970年提出的根据骨折块多少和移位情况进行分类的Neer分型。在Neer分型中，80%至85%为Ⅰ型骨折，无移位或移位较轻，一般采取保守治疗配合积极功能锻炼就可取得较好疗效。对于NeerⅣ型骨折，若行手术治疗其预后往往较其他类型差，术后肱骨头塌陷、坏死的风险较高[8]，尤其是对于伴有骨质疏松的老年人，故此类型患者一般采取人工肱骨头置换手术[9]。对于NeerⅡ、Ⅲ型骨折患者，骨折移位明显，不稳定，或有软组织嵌入，保守治疗效果难以令人满意，往往采取手术治疗以求坚强的支撑固定及力求达到解剖复位，从而使患者能够尽早开始功能锻炼，恢复肩关节的功能活动[8]。肱骨近端骨折部位一般在松质骨、皮质骨交界处，因此螺钉对骨质的把持力会有所下降，故术后容易出现螺钉松动、骨折移位或者不愈合等现象。因而内固定方式的选择存在较多的争议[9-11]。内固定方式种类繁多，包括闭合复位经皮穿针或螺钉内固定、切开复位钢板内固定、髓内钉内固定，其中切开复位内固定又包含经皮微创钢板内固定、锁定钢板内固定（常用PHⅠLOS锁定加压钢板）。闭合复位内固定具有创伤小、血供破坏少的优点[8]，适用于年纪较轻、骨质良好的简单骨折，而对复杂的不稳定骨折无能为力。髓内钉内固定手术切口较小，对皮肤、筋膜、肌肉等软组织的破坏较小以及术中出血较少，而且能很好的抗弯曲、抗旋转，适用于肱骨近端环状结构较完整而肱骨头复合体较不稳定的骨折。而髓内针必须通过头侧的肩袖置入，因此，一旦手术操作不当则容易导致肩袖的损伤[9]。经皮微创钢板内固定具有微创的优势，但在肱骨近端缺乏内侧坚强有效的支撑[12]，仅限于复杂性肱骨近端骨折的治疗[10]，对术者技术要求很高。PHⅠLOS锁定加压钢板是具有很好的静态抗扭转性[10]及成角稳定性；根据解剖设计无需预折弯，且无需完全贴合骨面，能较好的避免损伤骨膜血运以及降低肩峰撞击[13-15]等并发症；重要的是钢板个体化性能强，钉孔多，可依据骨折情况有较大的个体化方案选择空间，有利于从多角度对骨折块多、骨量丢失多的骨折进行螺钉固定[16-17][18]。除上述优点外PHⅠLOS钢板内固定技术难度相对小，因此此技术得到广泛的应用。

然而手术操作过程中会不可避免的破坏骨折断端周围骨膜、血管及软组织等，从而在一定程度上破坏骨血供，对机体产生创伤，并且骨折恢复初期，局部血流不畅及炎症反应都会抑制骨细胞活性[19]，因此术后恢复需得到重视。西医术后常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循环、预防感染等药物辅助治疗，确有其效果。

中医认为肱骨近端骨折属于中医骨折病之范畴，骨折之初，筋骨脉络受损而致血溢于外，瘀而不散，而血能载气，血瘀则气不行，故使气血凝滞，而经脉循行受阻[20]，故宜活血化瘀、止痛消肿。待肢体肿胀渐消、骨痂生长之时，宜以续筋骨、补肝肾之品助骨折恢复[21]。目前肱骨近端骨折发病年龄随着人口老龄化而增长，故很多患者同时兼有骨质疏松[22]，实为肝肾亏虚所致。本研究所采用的自拟消肿续折汤功活血化瘀，通经止痛，治疗2周后，加入续筋接骨、补养肝肾之品继续治疗2周，从而使骨痂得以生长、骨折得以愈合。本方是本科室对于骨折治疗的经验方，方中当归、桃仁、红花、苏木、牡丹皮有活血消肿、通经活络之用，桂枝、丹参、自然铜合用破瘀通经、消肿止痛，骨碎补活血止血兼补肝肾，血竭止血活血，再入陈皮理气化滞，诸药合用，共奏消肿化瘀、止痛活络之效用。而续断、怀牛膝皆有补益肝肾，强健筋骨之功，与上药合用，共同促进骨折愈合[23]。研究显示，于术后1个月、2个月、3个月后患者观察组VAS评分、Constant-Murley评分均低于对照组。

综上所述，自拟消肿续折汤内服配合PHⅠLOS钢板内固定治疗肱骨近端骨折能有效缓解疼痛及促进肩关节早期功能恢复，获得比较满意的临床疗效。