丹参川芎嗪对小儿缺血再灌注心肌保护作用的临床研究*

袁超，高宁阳，李永乐，杨亮，李明洁，黎昆伟

广东省幼保健院 广东广州 510000

心肌缺血再灌注损伤是体外循环心脏直视手术发生心功能不全的重要因素，心肌缺血再灌注后，机体氧自由基生成增加、出现钙超载、炎症反应等，对缺血心肌造成进一步损伤[1]，对即将缺血的心肌进行缺血、缺氧、温度、药物等预处理可有效减轻心肌的缺血再灌注损伤，药物如乌司他丁、腺苷、七氟烷等预处理后均可减轻心肌缺血再灌注损伤，作用显著但副作用大[2-4]。中药丹参川芎嗪在成人体外循环心脏直视手术中通过改善患者缺血心肌的氧化应激，减轻心肌细胞的缺血再灌注损伤；对小儿病毒性心肌炎也具有心肌保护作用[5-6]，但丹参川芎嗪用于儿童缺血再灌注心肌的研究较少。因此本试验将通过前瞻性、随机、双盲和空白对照的方法探讨丹参川芎嗪对缺血再灌注小儿心肌酶CK、CK-MB、c Tn Ⅰ和氧化应激指标MDA、SOD以及小儿主动脉开放后心脏复跳、心律失常的影响。

资料与方法

1 一般资料

本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会批准（202001079），与小儿家属沟通，告知可能出现的不良反应，签署知情同意书。选取2020年6月—2021年5月ASA麻醉分级Ⅱ或Ⅲ级，行室间隔缺损修补术，年龄3～8岁小儿。排除标准：①射血分数（EF）＜60%；②明确感染；③严重肝、肾功能障碍。采用随机对照、双盲研究，利用随机数字表将小儿平均分为对照组（C组）、试验组（D组）。对照组小儿40例，年龄（5.94±1.61）岁；体重（24.06±5.61）kg；手术时长（67.38±5.22）min。试验组小儿年龄（5.54±1.51）岁；体重（22.18±5.47）kg；手术时长（67.21±4.59）min。2组小儿一般资料比较，差异无统计学差异意义，具有可比性。

2 麻醉方法

小儿术前禁食8 h、禁饮2 h。待小儿入室，行心电图、血氧饱和度、血压监护，静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、艾司氯胺酮 0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg诱导，经鼻气管插管，体外循环前以1.3MAC七氟烷维持麻醉。气管插管后，2组小儿均行有创动脉压、中心静脉压、鼻咽温、肛温监测。小儿常规肝素化后建立体外循环，采用人工心肺机（德国MAQUET）及氧合器（MAQUET）代替小儿心肺。

试验前由一名麻醉科护士根据随机数字表，为小儿配置0.3ml/kg丹参川芎嗪注射液，用0.9%生理盐水稀释至10ml或者抽取0.9%生理盐水10ml，所有溶液均用棕色避光注射器抽取，具有相同的外观、体积。负责注射药物、观察和统计的麻醉医生并不知道分组情况，所有手术均由同一组医生完成。

2组小儿预充液基本成分无差别，试验组于体外循环前将按照0.3mg/kg预先配制的10ml丹参川芎嗪液加入预充液中，对照组加入0.9%生理盐水10ml。小儿体温降至32℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部插入灌注针，灌注心脏停搏液，2组小儿心脏停搏液用法及用量均相同，灌注总量50ml/kg，灌注时长5min。体外循环液中度稀释，中度低温，灌注流量65～100 ml/kg/min，体外循环期间维持静脉血氧饱和度在60%～85%，体外循环结束时用鱼精蛋白中和肝素，用量比约为1∶1.1，通过留置主动脉根部灌注针排气，辅助循环。术毕小儿带气管导管送入心脏中心。

3 观察指标

经桡动脉抽取动脉血液5ml，常规离心后，取上层血清样本，分别采用速率法、比色法、放射免疫法、硫代巴比妥酸法、黄嘌呤氧化酶法检测2组小儿在T0、T1、T2、T3、T4、T5时刻的CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、SOD、MDA；观察T1时刻心脏自动复跳率、心律失常发生率。

4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以（±s）表示，不同时间点小儿组间比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用X2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1 2组小儿不同时间点CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA比较

丹参川芎嗪治疗对小儿心肌CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、SOD影响明显，CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA在2组小儿均随时间出现先升高后降低的变化。与C组小儿比较，D组小儿血清CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA在T0时刻无统计学差异（P＞0.05）；在T1、T2、T3、T4、T5时刻明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1-表5。

表1 各指标重复测量方差分析时间及组间效应的F、P

表5 2组小儿不同时间点血清MDA变化比较（±s） nmol/mL

表5 2组小儿不同时间点血清MDA变化比较（±s） nmol/mL

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2 2组小儿不同时间点SOD比较

2组小儿血清SOD随时间出现先降低后升高的变化，丹参川芎嗪治疗对小儿SOD的影响明显。与C组小儿相比，D组小儿血清SOD在T0时刻无统计学差异（P＞0.05）；在T1、T2、T3、T4、T5时刻明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 2组小儿不同时间点血清SOD变化比较（±s） U/mL

表6 2组小儿不同时间点血清SOD变化比较（±s） U/mL

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3 T1时刻心脏自动复跳率、心律失常发生率比较

主动脉开放后，对照组、试验组小儿心脏自动复跳率比较无统计学差异（P＞0.05）；试验组小儿心律失常发生率为 5.0 %（2/40），对照组小儿心律失常发生率为 27.5 %（11/40），2组小儿心律失常相比差异有统计学意义（χ2=7.44，P=0.006）。

讨 论

本 研 究 发 现，2组 小 儿CK、CK-MB、c Tn Ⅰ及MOD均有不同程度的先升高后降低，SOD先降低后升高，但丹参川芎嗪组小儿，在主动脉开放即刻、主动脉开放后6、12、24、48h的CK、CK-MB、c Tn Ⅰ及MOD明显低于对照组小儿；SOD明显高于对照组。在主动脉开放即刻，2组小儿心脏自动复跳率比较无统计学差异；丹参川芎嗪组小儿心律失常发生率明显低于对照组小儿。

室间隔缺损修补术是小儿常见的体外循环下心脏直视手术，体外循环下缺血再灌注机体血管内皮受损、氧自由基生成增加、钙超载、炎症反应等，损伤心肌细胞[1]。肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB是心肌细胞胞浆内的特异性酶、肌钙蛋白c Tn Ⅰ是心肌损伤的敏感标志物，能准确反映心肌坏死与损伤程度，在心肌受损早期，均出现不同程度的升高[6]，本试验表明，2组小儿血清肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白c Tn Ⅰ在主动脉开放早期剧烈升高，待小儿病情稳定后，逐渐降低。

表2 2组小儿不同时间点血清CK变化比较（±s） U/L

表2 2组小儿不同时间点血清CK变化比较（±s） U/L

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表3 2组小儿不同时间点血清CK-MB变化比较（±s） U/L

表3 2组小儿不同时间点血清CK-MB变化比较（±s） U/L

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表4 2组小儿不同时间点血清c Tn Ⅰ变化比较（±s） ng/mL

表4 2组小儿不同时间点血清c Tn Ⅰ变化比较（±s） ng/mL

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丹参川芎嗪是由丹参提取液和川芎嗪组成的复方制剂，可扩张冠状动脉、抗血小板凝集、降低血液黏度、改善机体微循环，抗心肌梗死、心肌缺血的作用，丹参川芎嗪可以通过清除氧自由基、抑制钙超载、抑制细胞凋亡，改善心肌缺血患者的氧化应激紊乱，从而减轻心肌细胞的缺血再灌注损伤[7-10]。本试验中，2组小儿心肌CK、CK-MB、c Tn Ⅰ在主动脉开放即刻、主动脉开放6、12、24、48h均出现升高、但是丹参川芎嗪组小儿血清CK、CK-MB、c Tn Ⅰ在各时间点均低于对照组小儿，表明丹参川芎嗪对减轻小儿心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用。

小儿体外循环缺血心肌再灌注可产生出大量的自由基，导致机体内皮细胞损伤。超氧化物歧化酶SOD是机体氧化应激时自由基特异性清除剂；脂质过氧化与氧自由基反应动态平衡，丙二醛MDA作为脂质过氧化反应的一个重要产物，能够间接反映机体心肌细胞的损伤程度[5]，丹参川芎嗪中的丹酚酸A、丹酚酸C可以抑制细胞氧化应激、细胞凋亡，促进体内自由基清除，减轻心肌氧化应激损伤[6，10]。本试验中，2组小儿SOD出现先降低后升高趋势，MAD出现先升高后降低，可能与缺血再灌注早期SOD消耗增加，氧化应激代谢产物增加有关；在主动脉开放即刻、主动脉开放后6、12、24、48h，丹参川芎嗪组小儿SOD均明显高于对照组，MAD低于对照组，这可能与丹参川芎嗪抗氧化应激，减轻心肌组织损伤有关。

本试验2组小儿主动脉开放后，心脏均自动复跳，无明显差异；丹参川芎嗪组小儿心律失常发生率为明显低于对照组小儿心律失常发生率。研究报道丹参和川芎嗪对电压依赖性钙通道有抑制作用，从而能产生扩血管效应，降低冠状动脉阻力和心肌耗氧量，产生负性肌力作用，对缺血再灌注心肌具有保护作用[11-13]；在SD大鼠心室肌细胞研究中，丹参川芎嗪对大鼠心肌钠离子通道具有抑制作用[14]。本试验中小儿缺血再灌注损伤时，丹参川芎嗪可能通过抑制电压依赖性钙通道、钠离子通道，从而产生抗心律失常作用，虽然川芎嗪具有负性肌力作用，但2组小儿在主动脉开放、复跳时均使用血管活性药物如多巴胺，因此2组小儿心脏复跳率无明显差异。

综上所述，丹参川芎嗪加入体外循环预充液中，小儿心肌酶及氧化应激标志物CK、CK-MB，c Tn Ⅰ、MDA均明显降低，SOD升高、小儿主动脉开放后心律失常降低，心脏复跳正常，丹参川芎嗪对缺血再灌注损伤心肌具有保护作用。