复方真武冲剂治疗老年慢性心衰患者的临床疗效观察*

付伟娜，程晓昱

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性心力衰竭（chronic heart failure ，CHF）是由心脏结构、功能等一系列心脏疾病进展到后期常见的临床综合征，特点有发病率高、预后效果差等[1]。一个对住院心衰患者的研究发现，年龄与患病率有一定关系，年龄＜40岁患病率为6.7%，40～49岁为10.7%，50～59岁为18.8%，60～69岁为23.5%，70～79岁为30.8%。根据社区调查结果，年龄在35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁以及＞75岁的各组人群中，年龄每下降10岁，慢性心衰的患病率将减少50%左右。在现代社会老龄化加速的情况下，老年人与中青年人的心衰患病率对比中，明显是前者高[2]。因此老年慢性心衰的治疗成为临床上的一大难题。中医药在心衰治疗上不仅途径多、而且具有靶点多等优势，可以缓解心力衰竭症状，提高身体素质，改善患者的生活水平，尽量避免毒副作用，减少心衰再住院率，降低患者死亡风险等[3]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》明确将中医药治疗和化学药常规方法并列成为治疗慢性心衰的有效手段[4]。程晓昱教授为安徽中医药大学第一附属医院老年病中心心血管内科主任医师、全国首届杰出女中医、安徽省中医药领军人才培养对象、国家中医药管理局第2批优秀中医临床人才、新安医学程氏内科第9代传人，从事中医药临床工作逾30年，尤擅于心血管疾病的中西医治疗，在临床中发现，自拟复方真武冲剂联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗老年心肾阳虚型慢性心衰患者可取得更好的疗效，本文将报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 西医CHF诊断及分级标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]，临床表现为运动或体息时出现乏力、呼吸困难、纳差、双下肢浮肿、尿少甚至无尿等；心电图检查显示ST-T改变、心室肥大、各种传导阻滞等；胸片可见心影增大。

1.2 中医诊断标准 结合《慢性心力衰竭中西医诊疗专家共识》[5]制定中医诊断标准；根据《中药新药临床研究指导原则（2002年）》[6]制定中医辨证标准。主要症状有心动悸，水肿，气短/喘息甚则喘不能卧等心衰表现。次要症状有形寒怕冷/四肢不温，倦怠无力/少气懒言，唇舌紫绀/肌肤甲错如鳞，腰膝酸冷，小便不利等心肾阳虚的表现。舌象：舌暗淡有瘀斑/瘀点、苔白滑。脉象：脉弱。结合舌象、脉象，即可诊断。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准的轻/中CHF（Ⅱ～Ⅲ级）患者；②符合以上中医关于CHF诊断标准；③符合心肾阳虚证证候诊断标准；④大于65周岁的心衰患者；⑤近期4周未使用治疗心衰的西药和/或中药；⑥充分知情并自愿签订同意书者。

2.2 排除标准 ①合并严重肝肾功能不全、电解质紊乱、恶性心律失常、恶性低血压、遗传性或特发性血管性水肿、休克等；②住院期间使用过其他影响实验结果的药物，如重组人脑钠肽等；③合并其他严重原发性疾病者如重度心功能不全、重度肺功能不全、造血系统功能障碍等；④有精神障碍、怀疑或确有酒精、药物滥用病史、对沙库巴曲缬沙坦活性成分（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者、过敏性哮喘患者及不愿合作者；⑤不符合上述CHF中、西医诊断标准及纳入标准者。

3 一般资料

选取2019年1月—2021年1月安徽中医药大学第一附属医院老年心血管内科门诊及住院部治疗的72例老年心肾阳虚型慢性心衰患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组各36例。对照组男18例，女18例；年龄65～80岁，平均年龄（71.36±5.34）岁；病程2～14年，平均（6.08±3.31）年；纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级20例；原发病：冠心病16例，高心病12例，肺心病4例，心脏瓣膜病3例，风心病1例。治疗组男17例，女19例；年龄65～80岁，平均年龄（70.94±5.24）岁；病程2～14年，平均（6.08±3.43）年；纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级22例；原发病：冠心病15例，高心病14例，肺心病3例，心脏瓣膜病1例，风心病1例。2组间病程、原发病等基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 患者根据相关指南原则，结合患者实际情况给予沙库巴曲缬沙坦等基础治疗方案，患者长期用药并遵医嘱调整用药剂量。①饮食：低钠低脂饮食，戒烟、限酒，控制体重，无不适症状情况下规律、适量体力活动或运动训练。②沙库巴曲缬沙坦钠片：规格100mg/片；批准文号：国药准字：J20190002；生产厂家：Novartis Pharma Stein AG（诺华）；小剂量开始服用。③无禁忌症者在沙库巴曲缬沙坦基础上使用利尿剂、β受体阻滞剂、螺内酯。④常规治疗高血压、高血脂、高血糖，积极防控感染、心肌缺血。

4.2 治疗组 在保证2组基础治疗无明显统计学差异的基础上，加用复方真武冲剂（由安徽中医药大学第一附属医院中药制剂室提供）：红参6g，丹参10g，制附子3g，茯苓10g，白芍10g，鲜生姜6g，麸炒白术10g。1剂/d，250～300mL温开水冲服，分2次早晚餐后服用。2组疗程均为3个月。

5 观察指标

5.1 中医症状积分 中医症状积分参照上述标准，包括主要症状（心动悸，水肿，气短/喘息甚则喘不能卧），次要症状（形寒怕冷/四肢不温，倦怠无力/少气懒言，唇舌紫绀/肌肤甲错如鳞，腰膝酸冷，小便不利）。主症根据症状严重程度进行评分，无计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分；次症根据症状严重程度进行评分，无计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分。干预前及干预3个月后，参照以上中医辨证标准，无效：临床体征或症状均无明显改善或加重者，总分减少＜30%；有效：均好转，总分下降30%～70%；疗效显著：明显改善，总分下降70%以上。

5.2 生活质量问卷评分、运动耐量 运动耐量干预前及干预3个月后对患者进行6min步行试验，嘱患者在宽敞且平整的路面快走，记下6 min最远步行距离（途中可歇息）。明尼苏达心衰患者生活质量问卷[7]可评估研究对象干预前、后的生存质量水平，该问卷共有21个项目，按照问卷说明进行评分，得分越低则代表生活质量越高。

5.3 心功能 检测治疗前后N末端B型利钠肽原含量（采用放射免疫法）。应用彩色多普勒超声诊断仪测定患者干预前后左室射血分数。

5.4 血流变指标 检测干预前及干预3月后全血高切、低切黏度、血浆比黏度及EAⅠ等血液流变学指标。

5.5 安全性评价 治疗期间第2个月检查血、尿、大便常规及肝肾功能、评价用药期间有无新发症状、体征及不良反应等。

6 统计学方法

采用SPSS 21. 0统计学软件对观察数据进行描述及分析。用（±s）来描述计量资料，采用两独立样本t检验；以百分率（%）表示计数资料，采用卡方检验。P＜0.05表示2组间差异具有统计学研究意义。

结 果

1 2组患者临床疗效比较

有效率分别为58.33%（对照组）、83.33%（治疗组），卡方检验χ2=5.445，P=0.02，治疗组临床疗效优于对照组，见表1。

表1 2组CHE患者临床疗效比较（±s）

表1 2组CHE患者临床疗效比较（±s）

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2 2组患者干预前后中医症状评分比较

2组干预后均可以降低中医主症、次症症状评分（P＜0.05），与对照组相比，治疗组在降低症状评分更明显（P＜0.05），见表2，表3。

表2 2组患者干预前后中医主症症状评分比较（±s）

表2 2组患者干预前后中医主症症状评分比较（±s）

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表3 2组患者干预前后中医次症症状评分比较（±s）

表3 2组患者干预前后中医次症症状评分比较（±s）

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3 2组患者干预前后心功能、运动耐力、生活质量评分比较

2组干预后均可以提高LVEF、6MWD及降低NT-proBNP 、MLHFQ总评分（P＜0.05），与对照组相比，治疗组在提高LVEF、6MWD及降低NT-proBNP 、MLHFQ总评分更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者干预前后心功能水平、6MWD、MLHFQ总评分比较（±s）

表4 2组患者干预前后心功能水平、6MWD、MLHFQ总评分比较（±s）

注：与本组干预前比较△P＜0. 05，与对照组干预后比较*P＜0. 05。

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4 2组患者干预前后血流变指标比较

2组干预后均可以降低血流变指标（P＜0.05），在降低血流变指标上，中药联合西药组的疗效则更为显著（P＜0.05），见表5。

表5 2组CHE患者干预前后血流变指标比较（±s）

表5 2组CHE患者干预前后血流变指标比较（±s）

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5 2组患者干预前后安全性检测及不良反应比较

对照组和治疗组患者在干预期间均无新发症状、体征及明显不良反应，血象、尿检、大便常规+隐血及肌酐、转氨酶、电解质等各项指标均未见明显异常。

讨 论

程晓昱教授认为，老年心衰患者病因病机主要以心肾阳虚为本，痰饮、瘀血、水湿为标。“六十岁，心气渐衰，苦忧悲，血气懈惰，遂好卧”[8]。年老之人心气亏虚，则见心动悸、喘息，动后尤甚、疲惰乏倦；心气久虚，累及心之阳气，致心阳受损，可见胸痛、形寒肢冷等症状；随病情进展，心阳逐渐虚损，久则累及肾阳，致命门火衰，肾之阳气不足，气不运化津液，津失布散，水溢肌肤则腰膝酸冷、水肿、小便不利[9]。心气虚损则气血推动无力，运行不畅，则瘀血阻于脉络，况心衰者多病久经年，又有“久病成瘀”之说，故见唇甲青紫。国医大师颜德馨曾明确指出：“人体衰老的本质在于气虚血瘀”[10 ]，与此不谋而合。心肾为患，则又伤及肺金、脾土、肝木，肝木失于疏泄、肺金失于通调、脾土失于运化，则痰饮生、水湿阻，可见水液代谢之症，如腹胀满、小便不利。本虚、标实共同为病，则症状反复，病程缠绵。故针对该病因病机，程晓昱教授提出“益气温阳”、“活血利水”之复方真武冲剂以力求标本兼顾，屡起沉疴。

该方是程晓昱教授在仲景名方真武汤基础上加用红参（人参）、丹参[11]，其中大热之制附子补一身阳气之主，张寿甫先生谓其“善补命门之火”，服之则心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也，为主药。现代研究发现其可用于治疗休克、传导阻滞、急性心力衰竭等心脏疾病[12]。有动物研究实验表明，多种地区附子对心力衰竭大鼠心衰指标如心率、脑利钠肽、N末端B型利钠肽原具有一定的改善，可显著提高观察对象的心功能指标，原理与降低血浆中血管加压素含量、抑制脑利钠肽基因表达相关[13]。“脾为一身制水者”，茯苓之淡渗，佐助麸炒白术以健运脾土，二者走脾经入肾经，补土利水者也，一者祛湿逐水，二者清阳升，脾气健，则乏倦、呕恶纳差症减轻，谓臣药。白术温燥健脾，亦能补益水火木金四脏。《医宗金鉴》说到人身之阳根于阴，若仅以辛热之物来补助阳气，而却无酸收之品来佐助，那么一身之真阳将无以得存，因此白芍即为该酸收之物，亟收阳气归根于阴。此外尚有活血治瘀，利水消肿之用[14]。生姜散水湿、止呕吐，资附子以布阳散饮，合而为佐。人参为“百草之王”，临床根据病情灵活运用。阴竭阳脱者，阳虚甚重，多以红参补助元气，复脉固脱，病情轻浅者多选用力弱之党参。丹参，独入心家，专主心血，古人称一味丹参，兼四物之功，嘉其补阴之功也，是为调理血分之首药，具有养心血，止心痛，和心阴，理心气，清心除烦之功。研究表明[15]，像丹参酮、丹参素、丹酚酸这些从药物丹参中提取的成分可有效抑制血小板聚集，从而改善血流变学指标。诸药合用，共奏益心气、温肾阳、活瘀血、利肾水之功[16-18]。

CHF患者体内血液可呈高凝状态，表现为血浆比黏度、EAⅠ等血流变参数值增高，血液黏度增高、红细胞聚集性增强，引起外周阻力增大，血液循环不畅，造成血管及靶器官缺血缺氧，可致神经内分泌、受体调节紊乱加重，从而使心衰进程加速[19]。本研究结果显示，干预后2组血液流变学指标（全血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度、EAⅠ）与同组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组对观察指标的改善作用优于对照组。治疗后2组患者临床症状、运动耐力、心功能等与同组治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组对临床症状、运动耐力、心功能的改善作用明显优于对照组。程晓昱[20]等研究发现，将实验家兔结扎后得到心衰模型家兔，观察发现超声下可有心室重构改变，而应用中药组心室重构程度较对照组下降，左心室质量也呈降低趋势，可见复方真武冲剂亦能抑制CHF患者心室重构的发展。

综上所述，治疗老年心肾阳虚型慢性心衰疗效方面，复方真武冲剂联合沙库巴曲缬沙坦较仅用后者更为显著，联合治疗则可通过有效改善血流变指标从而达到改善临床症状、提高患者运动耐力、改善心功能以提高患者生活质量水平，值得进一步研究及推广。