责任制护理模式对恶性胸腔积液胸腔热灌注治疗患者并发症、生活质量及心理状态的影响①

毛彦博

(开封市结核病防治所内二科, 河南 开封 745000)

恶性胸腔积液量大，且生长较为迅速，在胸腔积液中一旦发现肿瘤细胞，即提示患者肿瘤发展至中晚期，出现转移等情况，较多恶性肿瘤均可对胸膜造成侵犯，常见为乳腺癌及肺癌[1]。恶性胸腔积液平均生存期可达3个月～1年，经过积极治疗可适当延长患者生存期，减少患者疼痛感，热灌注治疗作为本病的常用治疗手段，可增强患者对化疗的敏感性[2]，但此类治疗方案周期过长，因此，在治疗过程中的护理质量对于治疗效果的好坏具有较大影响。本文旨在研究对恶性胸腔积液胸腔热灌注治疗患者应用责任制护理模式对其并发症、生活质量积心理状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017-06～2020-05收入的恶性胸腔积液患者，按标准区分选取研究对象。纳入标准：①符合《恶性胸腔积液诊断及治疗》[3]中关于恶性胸腔积液的相关疾病诊断，恶性细胞通过胸膜活检或细胞学检查在胸腔积液中被发现。②生存期预计>3个月。③年龄40～75岁。③具备基本沟通能力。④患者及家属知情本次研究，并在知情同意书上签字。排除标准：①不符合上述标准的患者。②胸腔胸膜存在严重黏连。③合并严重肝肾功能障碍。④合并出血倾向体质及骨髓造血系统疾病。⑤合并心脑血管系统疾病。⑥存在顺铂药物过敏及热过敏，无法进行胸腔热灌注治疗。⑦合并精神病及其既往史。最终纳入患者282例，按奇偶分类法分为常规组(n=141)与责任制组(n=141)。常规组患者年龄40～73岁，平均(61.13±9.77)岁；男76例，女65例；病程2～11周，平均(6.67±1.13)周；病种：乳腺癌15例，肺癌109例，其他17例；责任制组患者年龄40～75岁，平均(62.67±10.15)岁；男73例，女68例；病程2～12周，平均(6.79±1.26)周；病种：乳腺癌17例，肺癌104例，其他20例。对两组患者基本资料进行统计学分析，无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

胸腔热灌注给予患者基础治疗，引导患者呈半卧位或坐位，借助一次性胸腔穿刺包在积液深度最大的体表标记初进行穿刺处理，并牵引体外循环管路穿刺，灌注1500～2000mL生理盐水进入患者胸腔，使胸腔积液进入体腔热灌注治疗仪，并在加热处理后通过管道入路排入患者胸腔，以此达到体外循环的目的，过程加入顺铂20mg。在循环过程中进行监测反馈，保证患者胸腔温度稳定在40～43℃，循环结束后向患者胸腔内加入顺铂30mg，持续1h，3～4d进行一次灌注治疗，一个疗程2次，总共4个疗程[4]。两组患者以护理模式的不同进行区别，其中常规组应用传统护理模式，即在用药期间护士遵照医嘱给监督患者用药，保持病房的通风与清洁，实行轮班制护理。责任制组应用责任制护理模式，即在人员安排、护理内容与护理时间上进行合理分配：①人员安排：对患者入院、治疗、住院所涉及科室的护理人员分为3～4个小组，各小组以护理人员工作能力及工作年限划分护理人员5个层级，分别为N0、N1、N2、N3、N4，其中N0级护理人员为工作年限0～1年，N1级护理人员工作年限为1～2年，N2级护理人员工作年限为3～5年，N3级护理人员工作年限为6～9年，N4级护理人员工作年限为10年以上，从N3～N4级护理人员中以现场答辩、急救技能与理论知识考核、工作能力评判等形式选举护士组长，各组以微信群的方式建立联系。②护理内容：各类护理由各组专人负责，方便工作交接与责任划分，护理内容包括饮食护理、心理护理与用药护理，护士组长负责组内工作的统筹安排与护理工作巡查监督，并将患者当日身体状况共享至微信群，并将患者当日状况告知交班护士组长，定时参加组长会议并召开组内会议，N0护士由于工作经验不足，故不作单独护理安排，仅做护理协助工作，饮食护理负责人员从N1级护理人员中选择，饮食宜清淡、易消化、营养丰富，忌辛辣、油腻，如木耳、香菇、鸡蛋、薏米，雪梨等，并在组内微信群分享患者当日饮食清单与进食情况，若患者拒绝进食或进行困难可请家属进行协助或应用肠内营养针治疗；心理护理负责人员从N2～N3护理人员中选择，护理人员需经过专业培训，且性格温柔，能与患者建立良好的沟通关系，每天保持10～20min的谈话，耐心听取患者身体状况描述，尽可能完成患者需求，病房可适时播放轻松愉快的音乐，可通过例举事例及观看抗癌、防病记录片增强患者治疗信心[5～6]，同时对与患者的家属的心理状态也需要适当维护，通过死亡教育使得家属能够适应患者的病情发展与身体状况变化，使得家属能够更加理性的照顾患者，将当日患者的谈话状态、心理预估与家属态度分享至微信群，若患者与护理人员无法进行有效沟通或拒绝沟通，可选择其它护理人员；用药护理负责人员从N3～N4类护理人员中选择，遵照医嘱给患者用药，并监测患者用药不良反应，将患者当日用药情况分享至微信群，并将不良反应反馈给医生。③护理时间：正常上班时间安排8～9名护理人员工作，夜班时间实行组内轮班制度安排人员为2～3名。实行8h上班制与24h在班制，非上班时间时刻关注微信群内的信息，以便了解问题，方便交接。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量：采用CES量表[7]进行评价，本量表共有17个条目，分值等级为5～6级，最高得分100分。问卷具体内容包括4部分：①躯体表现：8个条目；②活动限制：3个条目；③医学资源利用：3个条目；④情感异常：3个条目。分别评价护理前与护理后，记为T0与T1。

1.3.2 心理状态：分别评价护理前与护理后的焦虑及抑郁情绪，时间记为T0与T1。①焦虑情绪：采用SAS焦虑量表作为患者焦虑情绪评价手段，量表包括20个条目，采用4级评分法进行评价，最低得分为20分，最高得分为80分，采用Broah提出的评分指数作为焦虑情绪等级的评价标准：正常：评分指数<50%；轻度焦虑：50%≤评分指数<60%；中度焦虑：60%≤评分指数<70%；重度焦虑≥70%。评分指数=测评得分/总分×100%。②抑郁情绪：采用SDS抑郁量表作为患者抑郁情绪评价手段，量表条目数量及计分方式同SAS量表。

1.3.3 并发症：评价治疗期间患者恶心、呕吐、胸部不适、恶性胸腔积液复发等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 生活质量

护理前，两组患者CES量表各项评分均无明显差异，无有统计学评价意义(P>0.05)。护理后，责任制组患者各项评分均高于常规组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后生活质量比较分)

2.2 心理状态

两组患者的SAS评分及SDS评分在护理前均不存在较大差异，测评得分差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗周期完成后两组测评得分均存在较大差异，且责任制组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后心理状态比较分)

2.3 并发症

治疗期间责任制组患者并发症发生情况显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量比较[n=141，n(%)]

3 讨论

恶性胸腔积液为乳腺癌、肺癌等胸部恶性肿瘤常见并发疾病，有一定的误诊性[8]，为胸膜原发肿瘤转移而导致的胸膜腔内浆液过多，表现为患者患处的膈肌运动被抑制，肺组织收压迫，肺的机械性扩展受到抑制，使得患者心肺功能影响，常并发感染、肺不张等病症，降低患者生存期[9]。

热灌注治疗为恶性胸腔积液常用治疗手段，目的为通过热疗增强化疗的治疗效果，在患者胸腔与仪器间建立循环通道，通过设备加热、反馈，使得胸腔内部温度达到可控的恒温状态，但由于此类治疗方法周期较长，治疗期间并发症、患者生活质量与心理状态对于患者治疗效果及预后均有较大影响[10～11]，因此，在治疗过程，护理质量占有较大比重，而传统护理人员分配较为散漫，各处责任划分没有分配到个人，导致在交班过程中存在人员无法适应的情况，且在护理过程中出现问题无法追责到个人，而本次研究所用责任制护理模式首先从人员分配入手，层级划分参照郑秋霞等[12]学者的相关研究，让有工作经验及具备工作能力的护士胜任更具有挑战性的工作，N0护士无工作经验，仅有理论知识储备，可担任护理协助工作，N1护士可胜任一些基本的照护工作，但由于年限不足，接触到的患者不够全面，因此可担任饮食照护的工作，而N2～N3工作年限适中，接触患者更为全面，且长期处于护士岗位在工作态度方面较N0与N1级护士更为耐心，对于各类患者的性格把握更为全面，因此可胜任心理照护工作，而N3～N4级护理人员工作年限较长，经验较足，可胜任统筹工作，在患者日常用药中由于身体状况可能出现的不良反应的监测能够更为详细，全面的反馈给医生，因此可胜任用药护理与小组领导工作。而传统护理对于患者及家属的心理状态护理环节较为薄弱，在责任制护理中添加心理护理环节，可使护理人员将患者及其家属的心理照护作为一项工作去完成，心理护理可有效加强患者的治疗信心与用药依从性，对于患者的治疗质量及预后都具有较大意义，其中健康教育片及抗癌记录片的应用效果在杨芳等[13]学者的相关研究中已得到较好的论证，且对于家属的死亡教育也能够有效消除家属的治疗恐惧感，对于患者的身体状况恶化保持较为理性的态度，减少医患纠纷，使得家属对于患者的照顾更加尽心尽力，更为理性，此类护理方案在李永红等[14]学者的相关研究中也得到了较好的论证。而患者的并发症、用药不良反应监测让经验更足的护理人员担任，可有效减少并发症的进一步恶化与不良反应的发生发展。本次研究表明，责任制护理模式对于患者的心理状况生活质量及并发症的减少都具有积极意义，与王丽娜等[15]学者的相关研究一致。

综上所述，责任制护理模式在恶性胸腔积液热灌注治疗期间作用较大，充分论证了良好的护理模式在患者治疗、住院期间的意义，方法具有可行性。