复方倍他米松加入罗哌卡因收肌管阻滞用于膝关节置换术后镇痛的效果①

张欢楷,黄小贤,张隆盛,杨 铎,李 冰,黄熙扬,林耿彬,黄志良

(揭阳市人民医院，广东 揭阳 522000)

膝关节骨性关节炎是中老年患者常见的膝关节退行性病变，严重膝关节炎可导致疼痛、关节畸形，明显降低患者生活质量，临床上多采取手术治疗为主，手术方式以膝关节置换最为常见。由于膝关节置换手术创伤大，术后疼痛剧烈，加之术中使用止血带造成手术区域局限性缺血，产生炎症介质，导致疼痛敏化，限制患者术后早期康复锻炼，降低手术治疗效果，延缓患者快速康复，甚至影响患者生活质量[1～3]。膝关节置换术以往采取静脉镇痛或硬膜外镇痛单一镇痛方法，但两种方法均有一定不足。近年来随着超声在围术期应用，收肌管阻滞被广泛应用于膝关节表面置换术后镇痛[4,5]，收肌管内有隐神经走形，隐神经支配膝关节手术区域，阻滞隐神经能产生良好镇痛且不明显影响患者下肢活动，但单次阻滞作用时间有限。探索一种能明显延长局麻药作用时间的佐剂成为近年来围术期多模式镇痛新选择，复方倍他米松是临床上常用的治疗急慢性疼痛的糖皮质激素，有较强抗炎作用，将其加入局麻药中进行神经阻滞，能明显延长局麻药作用时间[6，7]。复方倍他米松加入罗哌卡因进行收肌管阻滞至今还未见公开报道，本研究旨在探讨这种多模式镇痛方法用于膝关节置换术后镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018-05～2021-05在揭阳市人民医院择期行膝关节置换手术患者66例，纳入标准：诊断为膝关节骨性关节炎，拟手术治疗，性别不限，年龄50～80岁，体质量指数20～25kg/m2，美国麻醉医师协会ASA分级为II～III级。排除标准：拒绝参加本研究项目；严重中枢或外周神经系统疾病；严重的心血管系统疾病；严重呼吸系统疾病；严重肝肾疾病；严重血液系统疾病或凝血功能异常；收肌管阻滞禁忌证者；对本研究项目中所用药物出现过敏者；有药物成瘾史，近期服用过镇静药；有其他多部位疼痛患者。退出研究标准：术中出现严重不良事件，如严重低血压或气道痉挛等；患者中途由于其他原因退出本实验。本研究项目经过揭阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，并与纳入研究患者及家属签署临床研究知情同意书。采用随机数字表法将患者分为倍他米松罗哌卡因组(B组)和罗哌卡因组(R组)，每组33例。

两组患者性别、年龄、体重指数、手术时间、出血量、输液量等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均按膝关节置换手术进行常规术前准备，禁食8h，禁饮2h，麻醉前不使用抗胆碱类药物。进入手术室后常规使用多功能监护仪进行生命体征监护，包括无创血压(BP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)。开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠溶液。

两组患者均采用腰硬联合麻醉，选择L3～4间隙进行穿刺。患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，采用正中入路垂直进针，缓慢推进硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后使用腰麻针进行穿刺，见脑脊液回流顺畅后注入0.5%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB， H20140763，10mL：100mg)3mL，注药速度为0.2mL/s，随后置入硬膜外导管，妥善固定硬膜外导管，术中根据需要追加0.15%罗哌卡因3～5mL。术中在关闭关节腔前由外科医生使用0.15%罗哌卡因10mL进行关节腔及周围软组织局部浸润，术后两组患者均进行超声引导收肌管阻滞，B组使用复方倍他米松 (比利时先灵葆雅公司，J20080062，1mL：7mg)0.5mL+1%罗哌卡因3mL+生理盐水16.5mL稀释至20mL，R组使用1%罗哌卡因3mL+生理盐水17mL稀释至20mL。

超声引导收肌管阻滞：患者取仰卧位，采用索诺声M-turbo超声仪及高频超声探头，超声探头垂直放置于髌骨与股骨大转子连线中点，超声图像可清晰辨认倒三角形的缝匠肌及深面的股动脉，股动脉外侧三角形区域即为药物注射位置。常规消毒皮肤，采用平面内技术进针，待针尖到达股动脉外侧后，回抽无血无气体后注射生理盐水2mL再次确认针尖位置良好后注射相应药物20mL，超声仪可清晰显示药液扩散情况。由同一位不知道分组情况的有经验的麻醉医生进行收肌管阻滞。

两组患者实施超声引导下收肌管阻滞后连接静脉镇痛泵，配方如下：舒芬太尼(宜昌人福药业公司，H20054172，1mL：50μg)100μg+右美托咪定(扬子江药业公司，H20183219，2mL：0.2mg)100μg+氟比洛芬酯(北京泰德制药公司，H20041508，5mL：50mg)100mg+托烷司琼(江西东抚制药公司，H20100061，5mL：5mg)5mg+生理盐水稀释至100mL，维持速率2mL/h。当患者术后静息疼痛VAS评分≥4分或运动疼痛VAS评分≥7分时静脉注射氟比洛芬酯50mg，30min后疼痛如果未明显缓解，静脉注射舒芬太尼5μg。

1.3 观察指标

术后由同一位不知道分组情况的麻醉医生进行随访。记录两组患者术后2h、4h、8h、12h、24h、48h的静息和运动疼痛VAS评分(0分为无痛；1～3分为能够忍受轻度疼痛；4～6分为能够忍受的中度疼痛，影响睡眠；7～10 分为难以忍受的剧烈疼痛)；记录两组患者术后首次下床活动时间、术后48h下床活动总次数、镇痛满意度(采用10分制法，分数越高满意度越高，0～2分为很不满意；3～5分为不满意；6～8基本满意；9～10很满意)；记录两组患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼补救镇痛例数；记录两组患者多模式镇痛期间不良反应发生情况，包括穿刺部位感染、血肿、恶心呕吐、低血压、眩晕等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较

B组患者术后12h、术后24h静息和运动疼痛VAS评分明显低于R组患者(P<0.05)，两组患者术后2h、术后4h、术后8h、术后48h静息和运动疼痛VAS评分比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较分，n=33)

2.2 两组患者术后首次下床活动时间、术后48h下床活动总次数、镇痛满意度比较

B组患者术后48h下床活动总次数、镇痛满意度明显高于R组患者(P<0.05)，两组患者首次下床活动时间比较无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后首次下床活动时间、术后48h下床活动总次数、镇痛满意度比较

2.3 两组患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼补救镇痛比较

B组患者使用氟比洛芬酯补救镇痛例数明显低于R组患者(P<0.05)，两组患者舒芬太尼补救镇痛例数比较无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼补救镇痛比较[n=33,n(%)]

2.4 两组患者多模式镇痛期间不良反应发生情况比较

两组患者镇痛期间均未发生任何不良反应，包括穿刺部位感染、血肿、恶心呕吐、低血压、眩晕等。

3 讨论

膝关节置换手术理论上可选择静脉镇痛或硬膜外镇痛，近年来由于患者术后需要尽早使用抗凝药物限制硬膜外镇痛在这类手术患者的应用，故仅采用静脉镇痛，单一靠静脉镇痛需要大剂量使用阿片类药物才能达到理想镇痛效果，但阿片类药物不良反应如恶心呕吐、眩晕发生率明显增高，患者体验感较差。随着手术技术提高和超声引导神经阻滞技术在围术期的广泛应用，这类手术患者现今多采取多模式镇痛方法，可通过关节腔或关节表面注射镇痛药、神经阻滞联合静脉镇痛等方法获得良好镇痛效果。本研究中设计两组患者在术毕时均由麻醉医生实施超声引导收肌管阻滞，在术中由外科医生实施关节腔及周围软组织局部浸润，包括术中必要时向硬膜外腔追加局麻药，使用到局麻药均为0.15%罗哌卡因，这一浓度罗哌卡因最大优势是能实施运动-感觉分离效果，不明显抑制运动神经，能促进患者早期进行下肢康复活动。

R组收肌管阻滞注射局麻药容量为20mL，单次作用阻滞时间一般为6～12h，与以往研究结果相类似[8，9]。膝关节手术疼痛高峰在术后24h，单次神经阻滞镇痛时间无法完全覆盖，加之静脉镇痛可能无法提供完善镇痛，本研究设计B组采用复方倍他米松作为罗哌卡因佐剂。已有研究报道[6,7]，在局麻药中加入糖皮质激素进行神经阻滞，可明显提高阻滞效果，延长阻滞时间长达术后24h。本研究中，B组在术后12h、术后24h的静息和运动疼痛评分均明显低于R组，提示加入复方倍他米松的罗哌卡因进行收肌管阻滞可能获得超过24h的阻滞持续时间。

复方倍他米松是倍他米松磷酸钠2mg和二丙酸倍他米松5mg组成的一种速效、长效、强效的糖皮质激素，临床上使用规格为1mL，局部注射后作用时间可维持4周以上，本研究设计中使用0.5mL复方倍他米松作为罗哌卡因佐剂。

本研究中B组患者术后48h下床活动总次数、镇痛满意度明显高于R组，B组患者使用氟比洛芬酯补救镇痛例数明显低于R组患者，与B组患者收肌管阻滞持续时间更长有关。本研究不足之处是复方倍他米松及罗哌卡因使用浓度单一，未将患者围术期血糖作为监测指标，下一步研究计划增加复方倍他米松剂量，并将复方倍他米松使用前后血糖水平作为监测对象，更进一步明显复方倍他米松作为局麻药佐剂的安全性和有效性。

综上所述，复方倍他米松加入罗哌卡因收肌管阻滞能有效缓解膝关节置换术后疼痛，延长术后镇痛时间，促进患者下床活动，减少患者术后镇痛药使用，提高镇痛满意度，效果优于单独罗哌卡因收肌管阻滞。