阿替普酶对急性前循环缺血性卒中脑血流自动调节的影响①

李松林，高艳艳，段鹏辉，韩箫笛，屈振楠，蒋令修

(河南大学第一附属医院 1.神经重症医学科，2.重症医学科，3.心内科， 河南 开封 475000)

缺血性脑卒中是指局部脑组织区域血液灌注异常，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死并引起神经功能缺失的脑血液循环障碍性疾病。缺血性脑卒中在所有卒中占比60%～80%，其中，前循环缺血性脑卒中占缺血性脑卒中的80%左右[1,2]。尽早恢复病灶脑组织血液灌注对改善患者疾病预后具有重大意义。阿替普酶是超早期缺血性脑卒中治疗的首选药物，其治疗缺血性脑卒中的有效性与安全性已经得到了广泛证实[3]。有学者指出，脑血流自动调节功能与缺血性脑卒中患者预后情况有密切关联[4]。本研究旨在分析阿替普酶对急性前循环缺血性脑卒中患者脑血流自动调节功能的影响，探讨脑血流自动调节功能与患者预后效果的关联。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-04～2020-04本院收治的120例急性前循环缺血性脑卒中作为研究对象，按照治疗方式的差异将患者分为基础治疗组60例与阿替普酶溶栓组60例。基础治疗组男38例，女22例；年龄34～75岁，平均(62.54±12.07)岁；NIHSS评分(9.82±4.46)分。阿替普酶溶栓组男41例，女19例；年龄32～75岁，平均(63.27±13.14)岁；NIHSS评分(9.79±4.63)分。本次研究经本院伦理委员会审批通过，两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合急性前循环缺血性脑卒中的临床诊断标准，头颅CT提示无颅内出血及大面积梗死表现；(2)年龄18～75岁；(3)发病至就诊时间<4.5h；(4)美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)4～20分；(5)自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)具有颅内出血史；(2)近1个月内行外科手术治疗者；(3)近3个月内具有脑卒中病史者；(4)颅内血管闭塞、狭窄等影响信息采集者；(5)失访者。

1.3 方法

基础治疗组实施急性期常规治疗，包括神经保护、改善循环、抗凝治疗、抗栓治疗等，并做好生命体征的监测工作。阿替普酶溶栓组在基础治疗组基础上加用阿替普酶(0.9mg/kg)静脉滴注，前1～2min静脉推注总量的10%，剩余在1h左右完成静脉滴注。采用TCD(德国Compumedics DWL)联合无创手指连续血压监测仪监测脑血流自动调节功能变化情况，患者体位调整为仰卧位，佩戴TCD探头头架，参数设置2.5MHz，固定于颞窗，取样深度50～65mm，探查血流信号。监测动脉压波形并采集血流速度与动脉压数据，信息采集时间不短于2h。

1.4 观察指标

(1)由专业技术人员通过MATLAB(美国Mathworks)分析脑血流自动调节数据，参照《传递函数分析动态脑血流自动调节：源于国际脑血流自动调节研究网络的白皮书》[5]推荐方法记录0.06～0.12Hz范围内的相位差及相关性。相关性用于评价信号间的线性相关性，本研究仅对相关性>0.5的信号数据进行处理分析。(2)通过为期1年的随访记录两组患者的预后情况，良好结局标准：患者病情明显改善，具有生活自理能力。不良结局标准：再发脑卒中、运动功能障碍、生活完全无法自理、患者死亡等。良好结局率=当前阶段良好结局患者例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后相位差

治疗前，两组患侧半球相位差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后基础治疗组患侧半球相位差，差异无统计学意义(P>0.05)；阿替普酶溶栓组患侧半球相位差增加，与基础治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组健侧半球相位差治疗前后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1、表1。

表1 急性前循环缺血性卒中患者治疗前后相位差比较

图1 急性前循环缺血性卒中患者患侧半球治疗前后频域图

2.2 良好结局率

随访结果提示，治疗后3个月两组良好结局率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6、12个月时，阿替普酶溶栓组良好结局率高于基础治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2。

表2 急性前循环缺血性卒中患者良好结局率比较n=60,[n(%)]

图2 急性前循环缺血性卒中患者良好结局率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

临床研究表明，急性缺血性脑卒中在发病1周内调节功能损伤最为明显，若超早期恢复缺血性脑卒中病灶区域缺血半暗带内神经元供血供氧可以有效减轻神经损伤程度[6]。有学者通过研究发现，血液复灌后，急性缺血性脑卒中患者的预后结果与脑血流自动调节功能有明显的相关性[7]。脑血流自动调节功能的定义即正常情况下，动脉压低频振荡(<0.2 Hz)能被脑阻力血管抵消，动脉压高频振荡(>0.2 Hz)则不受影响。传递函数假设脑血流自动调节功能为线性控制系统，通过计算脑血流速度与动脉压波形的增益及相位差可以反映脑血流自动调节功能，相位差越大提示脑血流自动调节功能越完整[8]。但当前对于脑血流自动调节功能的诊断切入点尚无统一定论。

传递函数分析表明急性缺血性脑卒中患者发病后1周内双侧脑血流自动调节功能均出现不同程度功能异常[9]，多因素回顾分析表明急性缺血性脑卒中发病后患者在1d内的相位差降低是影响患者近3个月预后情况的独立危险因素[10]。本研究表明，治疗后阿替普酶溶栓组患者患侧半球相位差明显高于基础治疗组， 提示阿替普酶溶栓治疗有助于提高急性前循环缺血性脑卒中患者脑血流自动调节功能越完整性。通过随访结果可知，6个月与12个月时，阿替普酶溶栓组良好结局率高于基础治疗组(P<0.05)，提示阿替普酶溶栓组预后效果优于基础治疗组。可知，阿替普酶在缺血性脑卒中超早期可以起到较好的溶栓效果，最大程度地保护患者的神经功能，改善预后情况。亦证实了阿替普酶能够修复受损的脑血流自动调节功能。本研究尚存在不足之处，研究中监测脑血流自动调节功能的方法不适用于颞窗透声不佳者，但女性、老年均是颞窗透声不佳的独立危险因素，可见TCD联合无创手指连续血压监测仪监测脑血流自动调节功能结果可能存在一定局限性，导致研究结果存在偏倚。同时，未能监测脑血流自动调节功能随治疗时间的动态演变过程。在后续研究中，拟通过增加样本量并延长脑血流自动调节功能监测时间，以获取更加准确的研究结果。

综上所述，阿替普酶能够改善急性前循环缺血性脑卒中患者脑血流自动调节功能及预后效果，具有一定的临床应用价值。