经皮椎间孔镜下减压术对腰椎管狭窄症患者腰腿疼痛、腰椎功能的影响

谭芳，田秀峰，程士娜

(河南省直第三人民医院 a.椎间盘诊疗中心；b.骨科，河南 郑州 450000)

腰椎管狭窄症是指多因素综合作用下椎管径线缩短，压迫神经根、脊髓或硬膜囊，导致对应神经功能障碍的退行性病变[1]。患者的典型症状包括腰腿疼痛、下肢麻木等，部分患者可伴有大小便异常、间歇性跛行等表现，严重者甚至截瘫[2]。过去临床上主要采取全椎板切除术、小切口椎板开窗减压术等方法进行治疗，但手术创伤性较大，术后康复速度缓慢。常规手术治疗可能破坏腰椎稳定性，导致患者术后伴有长期腰痛症状[3]。随着医学技术的不断发展，微创技术已经逐渐渗透到临床的各个领域。经皮椎间孔镜下减压术属于脊柱微创外科手术的范畴，具有手术创伤小、疗效显著等优势，在临床治疗中逐渐得到普及与应用[4]。但经皮椎间孔镜下减压术用于腰椎管狭窄症临床治疗的相关报道较少。本研究回顾性分析了98例腰椎管狭窄症患者的病历资料，旨在分析经皮椎间孔镜下减压术治疗腰椎管狭窄症的实际应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年10月河南省直第三人民医院收治的98例腰椎管狭窄症患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合腰椎管狭窄症的临床诊断标准，并经CT、MRI或X线片证实；(2)保守治疗无效或病情反复；(3)间歇性跛行，下肢症状以单侧为主；(4)自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)腰椎不稳或腰椎滑脱所致间歇性跛行或腰痛疼痛；(2)广泛性腰椎管狭窄；(3)合并骨折、强直性脊柱炎、腰椎结核等疾病；(4)失访。根据手术方式将患者分为对照组与研究组，各49例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经河南省直第三人民医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1对照组 接受常规外科手术。对病变椎体进行定位，在正中部位做一手术切口，行椎板、病变节段棘突减压，切除增厚的黄韧带，扩大隐窝与神经根管。术毕留置引流管并闭合手术切口。

1.2.2研究组 接受经皮椎间孔镜下减压术。体位调整为俯卧位，C型臂在X线机透视下对脊柱正中线、患侧髂嵴线与责任间隙椎间盘水平线进行标记，将关节突后上缘连线作为安全线。在脊柱正中线旁10～14 cm做穿刺，进针角度为20°～40°，具体角度需结合责任节段进行调整。常规消毒铺巾，注射15～20 mL 5 g·L-1的利多卡因进行麻醉，诱发试验选用碘海醇、亚甲蓝(9∶1)混合液确认责任节段。拔出内芯并将导丝置入，将穿刺针去除，用尖刀在穿刺点部位做一切口。将一级扩张管沿导丝插入，待其稳定后逐渐置入三级扩张管，打磨上关节突前外侧增生部分。放置工作套筒与椎间孔镜，将钙化或增生的黄韧带完全清除，并用髓核剪、髓核钳进行修整。将突出的椎间盘组织去除，并清除后纵韧带的粘连组织。压迫神经根的纤维环采用射频刀头进行消融，并除去上关节突增生组织与椎体后缘的硬化结构。沿神经根进行探查确保减压充分，观察到神经根血运改善、明显波动，患者主述症状减轻，则退出手术器械并将切口缝合。

1.3 观察指标(1)记录患者手术相关指标(切口长度、术中出血量、手术时间、首次下床时间)、住院时间及围手术期并发症情况。(2)术后进行为期6个月的随访，采用疼痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[5]评价患者腰腿疼痛程度。取一标有0～10刻度的纸条，0表示无痛，10表示剧痛，随着数值增大疼痛程度逐渐增加，由患者选取与自身腰痛疼痛相匹配的数值作为VAS评分。(3)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[6]评价腰椎功能障碍程度，问卷总分50分，调查内容包括疼痛强度、生活自理、提物、步行等共计10个维度，得分越高提示功能障碍越严重。

2 结果

2.1 手术相关指标及住院时间研究组切口长度、术中出血量、手术时间、首次下床、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 围手术期并发症发生情况围手术期研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术相关指标及住院天数比较

表3 两组患者围手术期并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 术后不同阶段患者VAS评分与术前比较，术后两组患者VAS评分均降低(P<0.05)。与对照组比较，研究组术后各阶段腰腿VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不同阶段VAS评分比较分)

2.4 术后不同阶段患者ODI评分与术前比较，术后两组患者ODI评分均降低(P<0.05)。与对照组比较，研究组术后各阶段ODI评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后不同阶段ODI评分比较分)

2.5 典型病例分析某男性患者年龄73岁，症状表现为腰痛、下肢麻木、间歇性跛行，左侧尤为显著；病程3 a。X线诊断为腰椎退行性病变(图1A)，疾病特征为L3～4椎管狭窄、左侧隐窝狭窄(图1B、1C)。诱发试验再次确认责任阶段，确认工作通道位置(图1D、1E)，接受经皮椎间孔镜下减压术解除压迫(图1F)。术后复查，MRI提示L3～4椎管狭窄改善(图1G)。

图1 1例典型病例的影像学表现

3 讨论

腰椎管狭窄症是一种常见的骨质退变型疾病，也是导致血管及组织活动受限、管腔内径狭窄的主要原因。该病在中老年群体中较为常见，手术治疗能够有效缓解患者的疼痛症状，但常规手术治疗存在术中出血量大、手术时间长、术后康复慢等弊端[7]。临床上多数高龄患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，对于基础疾病种类较多的患者而言，全身麻醉存在较大的手术风险[8]。人们迫切的需求创伤性较小、安全性更高的微创手术治疗。自20世纪80年代，有研究开始致力于采用关节镜或内窥镜经椎间孔通道治疗脊柱类疾病[9]。经过不断的深入研究，椎间孔镜下治疗表现出了优于传统治疗方式的微创优势。

经皮椎间孔镜下减压术经椎间孔入路，可对椎管、行走根、椎弓根上缘等部位进行探查，通过切除增生组织，能够有效松解神经根压迫，起到充分的减压效果[10]。本研究表明，研究组患者手术相关指标及住院天数均优于对照组，与黄磊等[11]研究结果一致，其原因可能在于经皮椎间孔镜下减压术手术切口小，能够避免对软骨组织、骨结构及关节造成严重损伤，有助于改善患者腰腿疼痛等症状[12]，表现出手术创伤性小，患者术后康复速度快等优势。研究组围手术期并发症发生率低于对照组，其原因可能在于经皮椎间孔镜下减压术手术切口较小，能够降低术后切口感染风险。此外，通过内镜探查能够有效提高手术清除效果，避免神经组织粘连，降低术后复发率[13]。研究组不同阶段VAS、ODI评分均低于对照组，其原因可能在于经皮椎间孔镜下减压术的减压范围涵盖了包括尾侧下位椎体椎弓根下缘至头侧上位椎体椎弓根下缘整个区域，能够在确保椎体节段稳定性的前提下充分减压[14]，同时，免受狭窄部位的影响，能够满足不同病变部位患者的治疗需求，有效缓解腰腿部疼痛并改善腰椎功能[15]。

经皮椎间孔镜下减压术手术切口较小，导致其视野相对较小，在实际操作过程等对手术医生的技能要求较高。在手术实践过程中，需要注意以下问题。(1)穿刺靶点定位。穿刺靶点即侧隐窝最狭窄的位置，术前需要结合CT或MRI图像进行模拟定位。(2)穿刺针定位。为了便于关节突成形，穿刺时需要紧靠关节突上部腹侧[16]。(3)关节突成形。关节突打磨时可以清除更多骨性部分，便于置入工作套筒后调整角度[17]。本研究表明经皮椎间孔镜下减压术治疗腰椎管狭窄症的效果优于常规手术治疗，但研究样本数较少，仍需更多的研究样本证实以上观点。

综上所述，经皮椎间孔镜下减压术能够减轻腰椎管狭窄症患者腰腿疼痛，改善腰椎功能。其疗效优于常规手术治疗，值得进行临床推广。