腰硬联合麻醉在老年骨折患者中的应用价值分析①

余 利

(南京市浦口区中医院(南京市中医院浦口分院)麻醉科,江苏 南京 210000)

老年人因为摔跤导致骨折的现象在临床较为常见，目前在临床上治疗老年骨折患者方法主要包括保守及外科手术治疗等。保守治疗因卧床时间过长易形成深静脉血栓、运动系统的退行性变、肺部感染等多种并发症，为患者的身体健康带来了严重的影响，从而导致患者更加倾向于手术治疗。随着我国人民生活习性的改变，目前老年患者大多合并多种高血压、糖尿病、心脏病以及其他内科基础疾病，为老年患者选择合适的麻醉方式是临床研究重点[1]。目前临床关于全身麻醉、腰硬联合麻醉两种方法哪种安全性更高、最适用于老年骨折手术患者，临床上尚未统一，且鲜有报道[2]。鉴于此，本院将对60例老年骨折患者采用腰硬联合麻醉方法与全身麻醉方法进行比较，对比两组患者治疗后临床疗效以及术后并发症发生率等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-12～2019-12于本院就诊收治的60例拟行手术治疗的老年骨折患者作为研究对象，根据数字奇偶法分为对照组和观察组，每组各30例，本次研究选择ASA(AmericanSociety ofAnesthesia，美国麻醉师协会)Ⅱ～Ⅲ级的老年骨折患者，根据患者病情采用切开复位内固定、人工关节置换术、闭合复位固定术。其中对照组男8例，女22例，年龄60～88岁，平均(72.03±3.85)岁，股骨骨折3例、髌骨骨折2例、髋部骨折17例、其他8例，合并高血压19例、心脏病2例、糖尿病9例。观察组男10例，女20例，年龄61～88岁，平均(73.75±3.72)岁，股骨骨折4例、髌骨骨折2例、髋部骨折18例、其他6例，合并高血压20例、心脏病2例、糖尿病8例。两组患者手术方式、骨折程度、性别、年龄、骨折部位、合并症等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有患者基础病均经内科医生会诊治疗后病情稳定；(2)所有患者对此次研究均知情，并自愿签署知情同意书；(3)年龄>60岁者。排除标准：(1)神经功能缺失或有沟通障碍者；(2)旧伤复发者；(3)心肝肾功能不全者。

1.2 麻醉方法

两组患者术前患者应保持良好的睡眠，并连接心率、血压以及血氧饱和度(SpO2)等监护系统进行密切监护。腰硬联合麻醉法(观察组)：选择L3～4或L2～3部位作为麻醉穿刺点，用腰-硬膜外麻醉联合穿刺，穿刺成功后使用腰穿刺针(25G笔针式)经过硬膜外后并刺入蛛网膜的下腔，等待脑脊液流出后注入浓度0.75%比重的左旋布比卡因10mg，注射完毕后随即退出腰麻针，并置入硬膜外导管，采取平卧体位使麻醉平面在T8以下。手术过程中给予吸氧，并根据患者的手术时间，经硬膜外导管注入利多卡因和左旋布比卡因的合剂。待手术结束后，采取静脉自控镇痛泵泵入1mg/mL的枸橼酸舒芬太尼100mL，速度2mL/h。如患者在麻醉过程中发生低血压的现象则注入麻黄素，出现心动过缓的现象则注入阿托品。全身麻醉法(对照组)：依次注入取咪达唑仑0.075mg/kg、依托咪酯0.25mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.8mg/kg，采取静脉注射的方式进行麻醉诱导，待患者肌肉松弛以及意识逐渐消失后进行气管插管，并给予机械通气，并根据手术情况补充舒芬太尼、顺式阿曲库铵以保持肌肉处于麻醉和肌肉松弛的状态。术后进行自控镇痛操作，连续量、负荷量及患者自控量同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 不良反应：比较两组患者麻醉中出现的不良反应如缺氧、心动过缓、高血压、低血压。

1.3.2 镇痛效果：比较两组患者术后镇痛效果的优良率，分为4个等级进行评估。优：无疼痛；良：有轻微的疼痛，完全能忍受；中：疼痛影响到睡眠，尚能忍受；差：较强烈的疼痛无法忍受，且影响睡眠和食欲。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.3.3 术后并发症：比较两组患者术后并发症发生情况如感染、恶心呕吐、头晕、嗜睡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不良反应

两组患者在麻醉中缺氧、心动过缓的发生率比较无明显差异(P>0.05)，观察组患者发生高血压2例，低血压6例，对照组发生高血压9例，低血压1例(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉中不良反应比较[n=30,n(%)]

2.2 患者术后镇痛效果

两组患者术后镇痛效果见表2。

表2 两组患者术后镇痛效果比较[n=30,n(%)]

2.3 术后并发症

观察组术后出现感染2例、恶心呕吐1例、头晕1例、嗜睡2例，对照组术后出现感染5例、恶心呕吐2例、头晕3例、嗜睡4例，观察组总发生率明显低于对照组(20.00%vs46.67%)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的发生率对比[n=30,n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化社会的进展，老年人口越来越多，老年人因生理性的重要器官逐渐退化，骨质疏松引起骨强度下降，从而易发生骨折[3，4]。这些不利因素将引起治疗时因手术过程中手术持续时间长、麻醉持续时间、出血量较多，导致呼吸系统、心血管系统造成了一定的影响，从而加大了手术治疗的风险[5]。

临床上老年骨折患者较常采用全身麻醉的方法进行手术治疗，但全身麻醉的动作相比其他麻醉方法而言比较强烈，导致较大的血流动力学变化[6,7]。而由于老年患者的特殊机体原因，尤其心功能不全者，将导致患者术后出现耐受波动循环较大或多种不良反应，因此针对对于老年患者骨折的特殊机体，手术治疗时应争取采用较小的麻醉药量而达到最佳的麻醉效果至关重要。而临床上任何麻醉方式都将影响到患者的神经系统，导致产生一系列的神经症状[8]。而腰硬联合麻醉方法则是结合了硬膜外穿刺的方法又结合腰麻硬膜外腔留管，是从腰部空隙进入脊髓部位，并注射麻醉药物，减少了硬膜外腔和蛛网膜下腔的麻醉药物剂量，使麻醉注射点以下的躯体和下肢，出现痛觉以及感觉逐渐丧失，从而有利于手术的进行，充分利用了两种麻醉方法的优点和长处的同时，又弥补了两种麻醉方法的不足，还能有效的减轻腰硬联合麻醉方法对患者各项生命体征的影响[9]。当进行腰硬联合麻醉方法时摆好体位是成功的关键，可让患者后背弯曲，拉大棘突之间的距离从而提高成功率[10,11]。还应注意在操作过程中穿戴的无菌手套难免沾有滑石粉，所以尽量避免触摸硬膜外穿刺针和腰麻针的前端，以免将滑石粉等杂物带入硬膜外腔和蛛网膜下腔。

临床上任何大小手术都将对患者造成一定的影响，而老年患者由于自身特殊的机体，伴有高血压、心脏病、糖尿病等多种内科疾病，而导致麻醉师对于此类患者在掌握麻醉药剂量时左右为难，并为麻醉师带来极大挑战[12,13]。而在麻醉时，由于麻醉面积过广或麻醉药物阻滞不全时导致血压波动，目前有研究表明，在麻醉时血压波动从而发生心血管事件已高达30%[14,15]。本研究通过对本院60例老年骨折患者不同的麻醉方法结果显示，两组患者在麻醉中出现缺氧以及心动过缓不良反应的发生率无明显差异，麻醉中还出现了高血压、低血压不良反应，观察组较对照组而言，发生高血压不良反应的发生率明显降低，发生低血压不良反应的发生率明显升高。本文研究结果还显示，腰硬联合麻醉方法镇痛优良人数明显较高，表明腰硬联合麻醉方法术后镇痛效果与全身麻醉方法相比效果更佳。两组患者手术前均患有高血压、心脏病、糖尿病内科疾病，更易增加术后并发症的发生，而本次研究结果还表明，腰硬联合麻醉方法中感染、恶心呕吐、头晕、嗜睡等问题明显降低，观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，表明腰硬联合麻醉方法可减低术后并发症的总发生率。

综上所述，对老年骨折患者采用腰硬联合麻醉的方法，具有麻醉药用量少，术后镇痛效果好，还可降低术后并发症的发生。